INH được uống một lần/ngày, có sự thâm nhập mô tốt (kể cả dịch não tuỷ), và có tính diệt khuẩn cao. Nó vẫn là loại thuốc có hiệu quả nhất và ít tốn kém nhất để điều trị lao. Thập kỷ của việc sử dụng không kiểm soát - thường là liệu pháp đơn trị - ở nhiều nước (đặc biệt ở Đông Á) đã làm tăng đáng kể tỷ lệ các chủng kháng thuốc. Ở Mỹ, khoảng 10% số chủng kháng INH.
Tác dụng ngoại ý của isoniazid bao gồm phát ban, sốt, và hiếm khi là thiếu máu và mất bạch cầu hạt. INH gây ra tình trạng tăng men aminotransferase không triệu chứng, tạm thời ở khoảng 20% bệnh nhân và viêm gan siêu vi (thường hồi phục) trong khoảng 1/1000. Viêm gan lâm sàng xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân > 35 tuổi, nghiện rượu, phụ nữ sau sinh và bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính. Không nên kiểm tra chức năng gan hàng tháng trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan. Bệnh nhân mệt mỏi không rõ nguyên nhân, chán ăn, buồn nôn, nôn hoặc vàng da có thể bị nhiễm độc gan; tạm ngừng điều trị và thực hiện các xét nghiệm chức năng gan. Những người có triệu chứng và tăng aminotransferase đáng kể (hoặc tăng không có triệu chứng > 5 lần bình thường) theo định nghĩa có độc tính trên gan và ngừng sử dụng INH.
Sau khi hồi phục từ các triệu chứng và tăng men aminotransferase nhẹ, bệnh nhân có thể được thử một cách an toàn với một nửa liều trong 2 đến 3 ngày. Nếu liều này được dung nạp (thường ở khoảng một nửa số bệnh nhân), có thể bắt đầu lại toàn bộ liều với sự theo dõi chặt chẽ để tái phát các triệu chứng và suy giảm chức năng gan. Nếu bệnh nhân đang dùng INH, RIF và PZA, tất cả các loại thuốc đều phải dừng lại, và thử với mỗi loại thuốc riêng biệt. INH hay PZA, chứ không phải RIF, là nguyên nhân gây độc gan nhiều hơn.
Bệnh thần kinh ngoại vi có thể là kết quả của pyridoxin do INH gây ra (vitamin B6), rất có thể ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú sữa mẹ, bệnh nhân suy dinh dưỡng, bệnh nhân đái tháo đường hoặc nhiễm HIV, người nghiện rượu, bệnh nhân ung thư hoặc chứng nôn và người cao tuổi. Liều hàng ngày của pyridoxine 25 đến 50 mg có thể ngăn ngừa biến chứng này, mặc dù pyridoxine thường không cần thiết ở trẻ em và người lớn trẻ khỏe mạnh.
INH trì hoãn chuyển hóa gan của phenytoin, cần giảm liều. Nó cũng có thể gây ra một phản ứng mạnh với disulfiram, một loại thuốc đôi khi được sử dụng cho nghiện rượu. INH là an toàn trong thai kỳ.
RIF, dùng đường uống, có hoạt tính diệt khuẩn, được hấp thu tốt, thấm sâu vào tế bào và dịch não tuỷ, và hoạt động nhanh. Nó cũng loại bỏ các sinh vật ngủ trong các đại thực bào hoặc các tổn thương có thể gây ra sự tái phát trễ. Do đó, RIF nên được sử dụng trong suốt quá trình điều trị.
Tác dụng ngoại ý của rifampin bao gồm vàng da tắc nghẽn (hiếm gặp), sốt, giảm tiểu cầu và suy thận. RIF có tỷ lệ hít độc gan thấp hơn INH. Tương tác thuốc phải được xem xét khi sử dụng RIF. Nó làm tăng tốc độ trao đổi chất chống đông máu, thuốc ngừa thai, corticosteroid, digitoxin, thuốc hạ đường huyết uống, methadone và nhiều loại thuốc khác. Sự tương tác của rifamycins và nhiều thuốc kháng vi rút đặc biệt phức tạp; kết hợp sử dụng đòi hỏi ý kiến chuyên gia. RIF là an toàn trong thai kỳ.
Các rifamycins mới hơn sau đây có sẵn cho các tình huống đặc biệt:
Pyrazinamide (PZA) là một loại thuốc diệt khuẩn đường uống. Khi được sử dụng trong thời gian 2 tháng điều trị ban đầu, nó rút ngắn thời gian trị liệu xuống còn 6 mo và ngăn cản sự phát triển của đề kháng với RIF.
Các tác dụng phụ chính của pyrazinamide là gây khó chịu về GI và viêm gan. Nó thường gây tăng axit uric máu, thường nhẹ và hiếm khi gây ra bệnh gút. PZA thường được sử dụng trong thai kỳ, nhưng sự an toàn của nó vẫn chưa được xác nhận.
Ethambutol (EMB) được cho uống và được dung nạp tốt nhất trong các thuốc hàng thứ nhất. Độc tính chính của nó là viêm thần kinh thị giác, thường gặp ở liều cao hơn (ví dụ 25 mg/kg) và ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân bị viêm thần kinh thị giác ban đầu ban đầu không có khả năng phân biệt màu xanh lá cây với màu xanh lá cây, tiếp theo là sự suy giảm thị lực. Bởi vì cả hai triệu chứng đều có thể hồi phục nếu phát hiện sớm, bệnh nhân cần phải có một xét nghiệm cơ bản về thị lực và nhìn màu sắc và cần được thẩm vấn hàng tháng về tầm nhìn của họ. Bệnh nhân dùng EMB> 2 tháng hoặc liều cao hơn những người được liệt kê trong bảng trên nên kiểm tra thị giác và kiểm tra thị lực hàng tháng. Cần thận trọng nếu giao tiếp bị giới hạn bởi các rào cản về ngôn ngữ và văn hoá. Vì những lý do tương tự, EMB thường tránh ở trẻ nhỏ, những người không thể đọc biểu đồ mắt nhưng có thể được sử dụng nếu cần thiết do kháng thuốc hoặc không dung nạp thuốc. Một loại thuốc khác được thay thế cho EMB nếu viêm dây thần kinh thị giác xảy ra. EMB có thể được sử dụng an toàn trong thai kỳ. Sự kháng thuốc đối với EMB ít phổ biến hơn so với các loại thuốc hàng thứ nhất khác.
Về mặt khái niệm, nếu xét nghiệm tốt nhất cho một căn bệnh nặng có LR + thấp và TT cao, thì có thể hiểu rằng một kết quả xét nghiệm dương tính có thể không làm tăng xác suất sau test trên TT ở bệnh nhân có tỷ lệ trước test thấp nhưng đáng lo ngại (có lẽ rơi vào khoảng 10% hoặc 20%).
Vấn đề có thể được giải quyết theo toán học (tỷ lệ trước test × LR = tỷ lệ sau test) hoặc trực quan hơn bằng cách sử dụng toán đồ Fagan. Toán đồ Fagan được sử dụng để quyết định cần phải xét nghiệm hay không
Ví dụ này xem xét một xét nghiệm không gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Nếu xét nghiệm có những nguy cơ nghiêm trọng (ví dụ như đặt catheter), ngưỡng xét nghiệm phải cao hơn; có thể thực hiện tính toán định lượng nhưng phương pháp này khá phức tạp. Do đó, giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm hoặc tăng nguy cơ của nó sẽ giúp thu hẹp phạm vi xác suất của bệnh tới ngưỡng xét nghiệm là chiến lược tốt nhất. Cải thiện khả năng chẩn đoán phân biệt hoặc giảm nguy cơ của xét nghiệm sẽ mở rộng phạm vi xác suất tới ngưỡng xét nghiệm là chiến lược tốt nhất.
Một ngoại lệ có thể xảy ra đối với việc không làm xét nghiệm, đó là khi xác suất trước test dưới ngưỡng xét nghiệm (nhưng vẫn đáng lo ngại), có thể là nếu kết quả test âm tính có thể giảmxác suất sau thử nghiệm dưới ngưỡng mà tại đó có thể cân nhắc chẩn đoán loại trừ bệnh. Sự xác định này đòi hỏi một sự đánh giá chủ quan về mức độ chắc chắn cần thiết khi kết luận rằng bệnh có thể bị loại trừ, và bởi có xác suất thấp, cần đặc biệt chú ý đến bất kỳ nguy cơ nào của xét nghiệm. |
