Đường biểu diễn mạch trên bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn được vẽ bằng màu:

Kỹ thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Dấu hiệu sinh tồn là tất cả dấu hiệu thể lực chỉ rõ sự hoạt động của các cơ quan hô hấp, tuần hoàn và nội tiết, phản ánh chức năng sinh lý của cơ thể, bao gồm nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở. Bởi vậy theo dõi dấu hiệu sinh tồn là một trong những công việc quan trọng mà bác sĩ, điều dưỡng viên hoặc y tá phải thực hiện đối với bệnh nhân. Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn hiểu về kỹ thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh.

Mục đích của việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sẽ giúp phát hiện những thay đổi về tình trạng sinh lý của bệnh nhân cũng như những vấn đề bất thường của cơ thể. Từ đó điều dưỡng viên có thể:

• Cung cấp thông tin hỗ trợ việc chẩn đoán điều trị bệnh.
• Theo dõi tình trạng bệnh và diễn biến bệnh.
• Kiểm tra kết quả điều trị chăm sóc.
• Phát hiện biến chứng của bệnh.
• Xử lý tình huống bất ngờ có thể phát sinh

Thông thường, theo dõi dấu hiệu sinh tồn sẽ được thực hiện trong các trường hợp sau

• Kiểm tra sức khỏe định kỳ.
• Bệnh nhân mới nhập viện hoặc điều trị tại bệnh viện.
• Bệnh nhân trước và sau phẫu thuật.
• Bệnh nhân mắc phải các bệnh có liên quan và có dùng thuốc ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, tuần hoàn, kiểm soát thân nhiệt.
• Trường hợp cần theo dõi về chức năng tuần hoàn và hô hấp: truyền dịch, truyền máu, chọc dò tủy sống, chạy thận nhân tạo…

Nguyên tắc theo dõi dấu hiện sinh tồn

Trước khi bắt đầu theo dõi và ghi nhận dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, các điều dưỡng viên/y tá phải tuân thủ những nguyên tắc sau.

• Trước khi đo mạch, nhịp thở, thân nhiệt, huyết áp phải cho người bệnh nghỉ tại chỗ ít nhất 15 phút.
• Kiểm tra, đảm bảo các loại dụng cụ cần thiết trước khi đó: nhiệt kế, dung dịch khử khuẩn, bông sạch, đồng hồ có kim giây, máy đo huyết áp, ống nghe, bút.
• Khi đang đo tuyệt đối không được tiến hành bất cứ thủ thuật nào khác trên cơ thể người bệnh.
• Mỗi ngày tiến hành đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp 2 lần: sáng, chiều cách nhau 8 giờ. Trong trường hợp đặc biệt nghe theo chỉ dẫn của bác sĩ.
• Báo cáo ngay với bác sĩ khi nhìn thấy kết quả bất thường để xử lý kịp thời.
• Đường biểu diễn trên bảng theo dõi

• Mạch: màu đỏ
• Nhiệt độ: màu xanh
• Nhịp thở, huyết áp: ghi chỉ số vào bảng theo dõi

Các bước tiến hành đo dấu hiệu sinh tồn

Đo thân nhiệt

Đo thân nhiệt ở miệng

• Nhận định tình trạng người bệnh
• Rửa và sát khuẩn tay nhanh.
• Báo và giải thích cho người bệnh vị trí đo nhiệt độ.
• Kiểm tra nhiệt kế và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35 độ C hoặc 94 độ F.
• Điều dưỡng viên cho bệnh nhân há miệng, cong lưỡi lên và đặt bầu thủy ngân vào dưới lưỡi hoặc cạnh má.
• Bệnh nhân hạ lưỡi xuống, ngậm miệng chặt lại, giữ yên trong vòng 3 phút.
• Lấy nhiệt kế ra, để ngang tầm mắt đọc kết quả
• Ghi kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh)
• Cho bệnh nhân trở về nằm tư thế thoải mái
• Rửa và sát khuẩn tay
• Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn.

Đo thân nhiệt ở nách

• Nhận định tình trạng người bệnh
• Rửa và sát khuẩn tay nhanh.
• Báo và giải thích cho người bệnh vị trí đo nhiệt độ.
• Kiểm tra nhiệt kế và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35 độ C hoặc 94 độ F để đảm bảo độ chính xác.
• Lau khô hõm nách bệnh nhân
• Đặt bầu thủy ngân vào hõm nách, khép cánh tay vào thân, giữ yên nhiệt kế trong 5 phút
• Lấy nhiệt kế ra, để ngang tầm mắt đọc kết quả
• Ghi kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh)
• Cho bệnh nhân trở về nằm tư thế thoải mái
• Rửa và sát khuẩn tay
• Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn.

Đo nhiệt độ ở hậu môn

• Nhận định tình trạng người bệnh
• Rửa và sát khuẩn tay nhanh, mang găng tay sạch
• Báo và giải thích cho người bệnh vị trí đo nhiệt độ.
• Kiểm tra nhiệt kế và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35 độ C hoặc 94 độ F để đảm bảo độ chính xác.
• Đặt bệnh nhân nằm nghiêng một bên
• Bôi dầu nhờn hoặc chất bôi trơn vào đầu nhiệt kế giúp đưa nhiệt kế vào dễ dàng hơn.
• Kéo quần để lộ vùng mông, đặt nhiệt kế vào hậu môn với độ dài khoảng 1.3 – 2.5 cm đối với trẻ em và 3.0- 3.7 cm đối với người lớn, giữ nguyên trong 3 phút
• Lấy nhiệt kế ra, để ngang tầm mắt đọc kết quả
• Ghi kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh)
• Cho bệnh nhân trở về nằm tư thế thoải mái
• Rửa và sát khuẩn tay
• Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn.

Đếm mạch

Lưu ý khi đếm mạch

• Vị trí đếm mạch: động mạch quay, động mạch cảnh, thái dương (đối với trẻ nhỏ)
• Khi đếm mạch cần đếm trọn trong vòng một phút.
• Đường biểu diễn mạch là đường màu đỏ trên phiếu theo dõi.

Các bước đếm mạch

• Nhận định tình trạng người bệnh.
• Rửa tay, sát khuẩn, đội mũ, đeo khẩu trang
• Chuẩn bị dụng cụ: đồng hồ đếm mạch, bảng theo dõi, bút, thước kẻ
• Báo và giải thích cho bệnh nhân, cho bệnh nhân nằm thoải mái tại giường 15 phút trước khi đếm.
• Kê gối tay dưới vị trí đếm mạch, đặt tay người bệnh dọc theo thân mình
• Đặt nhẹ 2-3 ngón tay lên vị trí động mạch của người bệnh và đếm mạch trong 1 phút
• Ghi kết quả vào bảng theo dõi, ghi rõ tần số mạch trong 1 phút, nhịp độ, cường độ và sức căng.
• Rửa tay, thu dọn dụng cụ

Đếm nhịp thở

• Nhận định tình trạng của người bệnh
• Rửa tay và sát khuẩn nhanh.
• Chuẩn bị dụng cụ: đồng hồ có kim giây, bảng theo dõi, bút ghi
• Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái và nghỉ 15 phút trước khi đếm.
• Người bệnh nằm ngửa, tay đặt lên bụng, điều dưỡng viên cầm tay bệnh nhân
• Đếm nhịp thở trọn 1 phút và nhận định kết quả
• Báo người bệnh việc đã kết thúc, cho người bệnh nằm lại tư thế thoải mái
• Ghi kết quả vào bảng theo dõi, ghi rõ tần số nhịp thở trong 1 phút, nhịp độ, cường độ và sức căng

Đo huyết áp

• Nhận định tình trạng của người bệnh
• Rửa tay, sát khuẩn
• Chuẩn bị dụng cụ: huyết áp thủy ngân, huyết áp đồng hồ, ống nghe, bảng theo dõi, bút ghi.
• Cho người bệnh nằm hoặc ngồi (nghỉ 15 phút trước khi đo).
• Bộc lộ vị trí đo huyết áp.
• Đặt chi đo huyết áp ngang mức tim người bệnh đối với huyết áp thủy ngân hoặc cài huyết áp kế đồng hồ lên phía trên của băng cuốn đối với huyết áp đồng hồ.
• Quấn băng vải cách nếp gấp trên khuỷu tay 2,5 – 5 cm
• Khóa van của máy đo huyết áp, đặt tai nghe vào hai tai, đặt ống nghe lên động mạch.
• Bơm hơi cho đến khi nghe thấy tiếng mạch đập và lắng nghe trong khi tiếp tục bơm hơi cho đến khi không còn nghe tiếng mạch đập nữa.
• Bơm thêm 30mmHg, sau đó mở van xả hơi từ từ, lắng nghe và ghi chú huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu.
• Xả hết hơi, tháo băng vải, xếp máy gọn gàng.
• Thu dọn và xử lý dụng cụ đúng cách.
• Ghi kết quả vào phiếu theo dõi.

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn là một công việc quan trọng, giúp điều dưỡng viên có thể nắm rõ tình trạng bệnh nhân và phát hiện các vấn đề một cách kịp thời nhất. Hy vọng chia sẻ về kỹ thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn trên đã giúp bạn hiểu hơn cách đo và ghi nhận tình trạng của bệnh nhân.

Hồ sơ người bệnh là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong thời gian nằm viện, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng và ghi chép hồ sơ.

Trên thế giới ở các nước phát triển, mỗi người bệnh đều có hồ sơ theo dõi điều dưỡng riêng, song song với hồ sơ bệnh án điều trị. Các thông tin trong hồ sơ điều dưỡng được lưu trữ theo hệ thống và được bác sĩ thường xuyên sử dụng để hỗ trợ công tác điều trị, theo dõi hàng ngày.

Viện ghi chép của điều dưỡng trong hồ sơ bệnh án tại Việt Nam cho đến thời điểm hiện tại chưa thống nhất được về nội dung, phương pháp ghi chép, Hàng ngày điều dưỡng mất khá nhiều thời gian trong việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng. Tuy nhiên những thông tin ghi chép trong hồ sơ chăm sóc hầu như ít đem lại giá trị, việc ghi chép mang tính hình thức và đối phó.

Trong các trường đào tạo điều dưỡng tại Việt Nam, kể cả những trường đào tạo trình độ từ đại học đến trung học, việc đào tạo, hướng dẫn ghi chép hồ sơ điều dưỡng nói chung, ghi chép phiếu chăm sóc nói riêng chưa được đầu tư, kể cả về mặt nội dung, thời gian và chưa có sự thống nhất về cách thức ghi chép.

Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu  chăm sóc người bệnh và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT do bệnh viện quy định. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu: Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan và thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh.

TẦM QUAN TRỌNG VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI, CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH.

Tầm quan trọng của hồ sơ điều dưỡng

Cung cấp bằng chứng pháp lý.

Tài liệu thông tin giữa các thành viên trong đội, nhóm chăm sóc và điều trị

Cung cấp tài liệu nghiên cứu y học và chăm sóc NB.

Cung cấp tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên y khoa, SVĐD. 

Bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc, tinh thần trách nhiệm, khả năng của điều dưỡng.

Trách nhiệm của điều dưỡng trong ghi chép phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh

Thực hiện các quy chế quản lý, lưu giữ hồ sơ bệnh án theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế.

Bảo mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và phiếu chăm sóc của người bệnh.

Ghi chép hồ sơ điều dưỡng bảo đảm tính khách quan, chính xác, đầy đủ và kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.

Sử dụng các dữ liệu thu thập được về tình trạng sức khoẻ người bệnh làm cơ sở để xây dựng chính sách và tạo thuận lợi cho việc chăm sóc người bệnh.

Nguyên tắc chung

Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung.

Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ

Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên người bệnh, địa chỉ, khoa điều trị).

Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ người bệnh.

Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày, mô tả tình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu văn chung chung (bình thường, không có gì phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của người bệnh sáng, chiều trong ngày.

Người bệnh nặng, người bệnh sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ.

Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.

Người bệnh từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối. Người bệnh mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ.

Nguyên tắc bảo quản hồ sơ.

Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.

Tất cả hồ sơ người bệnh phải được bảo quản chu đáo.

Trong thời gian người bệnh điều trị, hồ sơ người bệnh phải được giữ gìn cẩn thận sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại theo quy định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi người bệnh, số giường, buồng khoa.

Không để người bệnh tự xem hồ sơ của bản thân và của người khác.

Phải giữ bí mật về tình hình bệnh tật và những điều có tính cách riêng tư của người bệnh.

Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án của người bệnh về phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ.

HỒ SƠ ĐIỀU DƯỠNG VÀ CÁCH GHI HỒ SƠ

Hồ sơ điều dưỡng 

Hồ sơ chăm sóc người bệnh của điều dưỡng.

Phiếu theo dõi chức năng sống.

Phiếu chăm sóc.

Phiếu theo dõi truyền dịch, thuốc tiêm và thuốc uống.

Phiếu theo dõi người bệnh sau mổ 24h đầu.

Bảng theo dõi sử  dụng hàng tiêu hao

Phiếu công khai thuốc.

Phiếu theo dõi truyền máu.

Một số mẫu phiếu theo tính chất chuyên khoa.

Theo dõi và ghi hồ sơ điều dưỡng

Phiếu theo dõi chức năng sống

Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc người bệnh hoặc kế hoạch chăm sóc.

Thủ tục hành chính: Ðiều dưỡng viên khi tiếp nhận người bệnh vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một phiếu theo dõi chức năng sống, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần: bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán.

Cách ghi và kẻ trên bảng:

Thời gian: Ghi rõ ngày, tháng, sáng, chiều hoặc theo giờ

Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ.

Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.

Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.

Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi và tính chất người bệnh và ghi rõ thêm.

Ðiều dưỡng viên ghi tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.

Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.

Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi người bệnh phải mô tả vào phiếu chăm sóc những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.

Phiếu chăm sóc người bệnh

Mục đích sử dụng phiếu chăm sóc

Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng.

Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các ĐD và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị.

Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng.

Nguyên tắc ghi

Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh.

Thông tin ngắn gọn, chính xác, rõ ràng, dễ đọc, dễ xem, không trùng lập giữa các phiếu: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi nhiệm vụ của điều dưỡng.

Không ghi trùng lập thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống…) sẽ không ghi lại trên phiếu này. - Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu điều dưỡng phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ.

Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.

Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc:

Mỗi lần ghi vào phiếu: Ghi ngày, giờ, phút tại thời điểm điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc (cột 1, 2).

Cột 3 (theo dõi diễn biến/dự kiến chăm sóc): Ghi diễn biến và nhu cầu chăm sóc của người bệnh, kể cả những than phiền kiến nghị. Đây chính là phần ghi nhận định điều dưỡng và kế hoạch can thiệp Điều dưỡng. Ghi phân cấp chăm sóc.

Đối với những người bệnh chăm sóc cấp I, II ghi những diễn biến của người bệnh theo thứ tự ưu tiên các vấn đề khó khăn trước mắt của người bệnh mà người điều dưỡng nhận định được khi theo dõi, chăm sóc hoặc theo y lệnh của bác sĩ. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần.

Cột 4 (thực hiện y lệnh/chăm sóc và đánh giá tình trạng bệnh): Được chia làm 3 phần:

Thực hiện y lệnh: Chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: M, T0, HA, tần số thở trước trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch đã truyền và những bất thường xảy ra (nếu có).

Chăm sóc: Ghi những can thiệp điều dưỡng bao gồm: hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết thương…) và những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo cáo Bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng khi vết thương bẩn, thấm quá nhiều dịch, chườm mát khi người bệnh sốt cao…).

Đánh giá tình trạng bệnh: đánh giá sau khi can thiệp điều dưỡng (chăm sóc, xử trí…) VD: sau khi chườm mát người bệnh đã hạ được nhiệt độ…

Cột 5 (ghi tên): Điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để nhận dạng được chữ ký.

Phiếu theo dõi truyền dịch 

Khi đang truyền dịch có y lệnh thay đổi tốc độ hoặc y lệnh khác cần phải ghi số lượng dịch còn lại tại thời điểm đó cùng y lệnh.

Các phiếu khác trong hồ sơ

Điều dưỡng ghi một số biểu mẫu khác theo quyết định số 4096/QĐBYT hoặc do bệnh viện quy định.

QUY TRÌNH VÀ NỘI DUNG BÌNH HỒ SƠ ĐIỀU DƯỠNG 

Tại khoa

Thành phần tham gia

Điều dưỡng trưởng khoa.

Điều dưỡng viên.

Trách nhiệm của người tham gia:

Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm chủ trì buổi bình hồ sơ ghi chép của điều dưỡng.

Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm xây dựng kế hoạch thực hiện công tác bình hồ sơ ghi chép (Thời gian, địa điểm, bao nhiêu lâu thực hiện bình hồ sơ 1 lần). Tối thiểu bình 1 lần/tuần hoặc theo quy định của bệnh viện.

Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm tóm tắt, tổng kết hoạt động bình hồ sơ tại khoa để rút kinh nghiệm cho những lần sau. Kết quả của buổi bình hồ sơ phải được ghi chép và lưu giữ để có chứng cứ để phục vụ cho công tác kiểm tra của bệnh viện.

Nhân viên trong khoa có trách nhiệm tham gia tích cực trong buổi bình hồ sơ, đóng góp ý kiến và rút kinh nghiệm để thực hiện công tác ghi chép hồ sơ điều dưỡng được tốt hơn.

Tổ chức thực hiện hoạt động bình hồ sơ:

Lựa chọn hồ sơ ghi chép bất kỳ hoặc lựa chọn hồ sơ của người bệnh về chăm sóc đặc biệt của khoa.

Đọc từng phần trong hồ sơ của người bệnh.

Lấy ý kiến đóng góp của điều dưỡng trong khoa theo từng nội dung của hồ sơ (Ghi đúng hay sai, hồ sơ ghi sơ sài hay đầy đủ, chữ viết có rõ ràng dễ đọc….)  

Ghi lại những ý kiến đóng góp vào sổ bình hồ sơ tại khoa. 

Tổng kết kết quả của buổi bình hồ sơ. 

Lưu giữ kết quả tại khoa      

Tại phòng điều dưỡng   

Thành phần tham gia:

Trưởng phòng điều dưỡng

Nhân viên phòng điều dưỡng

Điều dưỡng trưởng các khoa có hồ sơ được lựa chọn.

Trách nhiệm của người tham gia và tổ chức thực hiện:

Phòng điều dưỡng xây dựng kế hoạch thực hiện hoạt động bình hồ sơ ghi chép của điều dưỡng theo phân hạng bệnh viện của BYT cho phù hợp + 2 tuần thực hiện bình 1 lần hoặc theo quy định của bệnh viện. + Mỗi lần từ 3 – 5 hồ sơ hoặc nhiều hơn khi cần.

Trưởng phòng điều dưỡng có trách nhiệm chủ trì, tổng kết buổi bình hồ sơ.

Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm tham gia tích cực vào buổi bình hồ sơ.

Lựa chọn hồ sơ ngẫu nhiên tại khoa lưu trữ hồ sơ.

Đọc từng phần theo hồ sơ của người bệnh.

Điều dưỡng trưởng khoa và nhân viên phòng điều dưỡng cho ý kiến về từng nội dung ghi trong hồ sơ (Ghi đúng nội dung yêu cầu, ghi đầy đủ hay ghi chưa đầy đủ các thông tin…)

Nhân viên phòng điều dưỡng ghi vào sổ bình hồ sơ điều dưỡng tại phòng điều dưỡng. 

Điều dưỡng trưởng khoa ký xác nhận đồng ý với những nội dung đã bình phiếu.

Điều dưỡng trưởng khoa phổ biến nội dung, kết quả bình phiếu tại buổi giao ban để điều dưỡng trong khoa học tập và rút kinh nghiệm.

Lưu giữ kết quả bình phiếu tại phòng điều dưỡng.

Phụ lục 1. PHIẾU ĐÁNH GIÁ GHI PHIẾU CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG

Khoa: ……………………. Bệnhviện:……………………………………

Người đánh giá:……………………………………………………………

Phụ lục 2. PHIẾU ĐÁNH GIÁ GHI PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG

Khoa: ……………………. Bệnh viện:…………………………………………..

Người đánh giá:………………………………………………………………….

Phụ lục 3. PHIẾU ĐÁNH GIÁ TRUYỀN DỊCH

Khoa: ……………………. Bệnh viện:…………………………………………..

Người đánh giá:………………………………………………………………….

Chú ý: Khi đánh giá mục b.1, người đánh giá phải xem bảng theo dõi chức năng sống

Phụ lục 4. PHIẾU BÌNH HỒ SƠ  CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG 

Khoa/phòng:                                                                          

Họ tên người bệnh:                                               Chẩn đoán:           

Ngày vào viện:                                                       Ngày ra viện: 

Ghi chú: Tổng điểm 10/10, Loại A: 9 – 10 điểm, Loại B: 7 – 8 điểm, Loại C: < 7 điểm 

Hà Nội, ngày    tháng     năm 20

Người đánh giá  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 hướng dẫn một số mẫu phiếu y học thuộc lĩnh vực của y tá điều dưỡng trong bệnh viện

Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.

Quyết định số 1352/QĐ-BYT ngày 21 tháng 4 năm 2012 của Bộ Y tế Chuẩn năng lực cơ bản của điều dưỡng Việt Nam 

Luật khám, chữa bệnh 2009/QH 12