Mục tiêu học tập Show 1. Xác định được nguyên nhân thai chết trong tử cung. 2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thai chết trong tử cung 3. Kể ra được các nguy cơ của thai chết trong tử cung.4. Lựa chọn được cách xử trí thai chết trong tử cung. 1. ĐẠI CƯƠNGThai chết trong tử cung là những thai bị chết mà còn lưu lại buồng tử cung. Trong nhiều trường hợp nguyên nhân gây thai chết khó xác định được. Sau khi thai chết, người mẹ có thể đứng trước hai nguy cơ lớn: - Các sản phẩm thoái hoá của thai đi vào tuần hoàn mẹ gây nên tình trạng rối loạn đông máu gây chảy máu, nguy hiểm đến tính mạng người mẹ. - Khả năng nhiễm trùng cao, tiến triển nhanh và nặng nề, đặc biệt là sau khi ối đã vỡ. Ngoài ra thai chết còn gây ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, tình cảm của người mẹ 2. NGUYÊN NHÂN1. Nguyên nhân về phía mẹ - Các bệnh nhiễm độc: Cao huyết áp trong thai kỳ, sản giật đều có thể gây ra thai chết. Tỷ lệ thai chết càng cao khi nhiễm độc càng nặng, không được điều trị hay điều trị không đúng. - Các bệnh mạn tính: viêm thận, xơ gan, bệnh tim... - Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp, đái đường, thiểu năng hay cường năng thượng thận. - Các bệnh nhiễm khuẩn (lậu, giang mai...), nhiễm ký sinh trùng (sốt rét... đặc biệt là sốt rét ác tính làm cho thai chết gần như 100%), nhiễm virus (Viêm gan, quai bị, cúm, sởi,... ). Trong các trường hợp nặng thai chết có thể là do tác động trực tiếp của nguyên nhân gây bệnh lên thai, lên bánh nhau hoặc do tình trạng sốt của mẹ (vì hệ thống điều hoà nhiệt của thai chưa hoạt động, khả năng thải nhiệt rất kém). Nguyên nhân do thai - Đa thai - Di tật bẩm sinh - Dị tật di truyền - Nhiễm khuẩn Nguyên nhân do rau - Bất thường của dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, bị xoắn quá mức. - Bệnh lý bánh rau: phù nhau thai, nhau xơ hoá, bánh nhau bị bong. - Vỡ ối sớm. 3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Tuỳ theo tuổi thai và thời gian chết trong tử cung mà có các hình thái khác nhau: 3.1. Thai bị tiêu Thai bị chết trong những tuần đầu, ở giai đoạn rau toàn diện thì thai có thể bị tiêu đi hoàn toàn, chỉ còn túi ối (trứng trống). 3.2. Thai bị teo đét Vào tháng thứ 3-4 nếu thai chết sẽ bị teo đét khô lại. Da vàng sám như màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối ít, sánh đặc, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi để lại một lớp sáp trắng bao quanh thai. 3.2.1. Thai bị ủng mục Sau 5 tháng thai chết sẽ bị ủng mục. Lớp ngoại bì bị bong, lột dần từ phía chân lên đầu thai nhi. Lớp nội bì thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím. Các nội tạng bị rữa, xương sọ ọp ẹp, chồng lên nhau, ngực xẹp, bánh nhau vàng úa, teo đét xơ cứng lại. Màng rau vàng úa, nước ối cạn dần có màu hồng đỏ, dây rốn teo nhỏ. Có thể dựa vào hiện tượng lột da để xác định thời gian thai chết: Ngày thứ ba : Lột da bàn chân. Ngày thứ tư : Lột da chi dưới. Ngày thứ tám : Lột da toàn thân. 3.2.2. Thai bị thối rữa Nếu ối vỡ, nhiễm trùng lan toả rất nhanh, gây nhiễm độc cho mẹ. Vi khuẩn có thể gặp là vi khuẩn kỵ khí, hoại thư sinh hơi. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN4.1. Thai dưới 20 tuần bị chết Việc chẩn đoán thai chết ở giai đoạn này tương đối khó khăn vì thường thai chết âm thầm, không có triệu chứng. - Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai: Chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG dương tính, siêu âm thấy các phần thai và hoạt động của tim thai. - Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, máu đỏ sẫm hay nâu đen, không kèm theo đau bụng. Đây là một dấu hiệu phổ biến của thai chết dưới 20 tuần. - Tử cung không lớn lên mà ngược lại nhỏ đi và nhỏ hơn tuổi thai - Xét nghiệm hCG trong nước tiểu âm tính (sau khi thai chết khoảng 2 tuần) - Siêu âm: R rất có giá trị trong chẩn đoán sớm: Trên siêu âm thấy hình ảnh của thai nhưng không có hoạt động của thai và tim thai. Có khi chỉ thấy túi ối mà không có phần thai (trứng trống). Hình ảnh túi ối rỗng, méo mó không đều càng chắc chắn là thai chết lưu. Trường hợp nghi ngờ nên kiểm tra lại sau một tuần. 4.2. Thai trên 20 tuần Triệu chứng lâm sàng khá rõ và cũng dễ xác định được thời gian thai chết hơn. - Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai với các dấu hiệu thai sống: bụng, ngực lớn, có dấu hiệu thai máy và đạp. Nắn thấy rõ các phần của thai, nghe được tim thai, siêu âm có tim thai và cử động thai. - Xuất hiện dấu hiệu thai chết: không thấy cử động của thai (thường đây là dấu hiệu để bệnh nhân đi khám), bụng nhỏ dần, vú tiết sữa non, có thể ra máu âm đạo nhưng hiếm gặp ở tuổi giai đoạn này. - Nếu bệnh nhân có một số bệnh lý kèm theo như tiền sản giật, bệnh tim thì bệnh sẽ có xu hướng giảm sau khi thai chết. - Thăm khám: + Chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Đo chiều cao tử cung nhỏ đi so với lần đo trước đặc biệt có ý nghĩa trong chẩn đoán thai chết trong tử cung. + Nắn bụng không rõ phần thai. + Không nghe được tim thai. - Cận lâm sàng: + Siêu âm: Không thấy cử động của thai, không có hoạt động của thai tim thai, đầu méo mó, có thể thấy một viền âm nghèo vang nghèo quanh hộp sọ do da đầu bị bong ra (Dấu hiệu Hallo). + X quang có hình ảnh chồng xương sọ chồng (Dấu hiệu spalding 1) sau khi thai chết khoảng 10 ngày, cột sống bị gấp khúc, đốt sống chồng nhau (Spalding 2). Vòng sáng quanh đầu (Dấu hiệu Devel). Đôi khi thấy bóng hơi trong buồng tim hoặc trong cách mạch máu lớn (Dấu hiệu Roberts) Khám thực thể và tiền sử không có nhiều giá trị chẩn đoán thai chết. Trong đa số trường hợp, tiền sử duy nhất là không có chuyển động của thai. Không nghe thấy tim thai khi khám có thể gợi ý tới thai chết; tuy nhiên, điều đó không có ý nghĩa chẩn đoán, chẩn đoán thai chết phải được khẳng định qua siêu âm. Trong một vài trường hợp, thai chết xảy ra ở bệnh nhân có nguy cơ cao được theo dõi; Theo dõi thai có thể cho thấy các dấu hiệu huỷ hoại thai trước khi chết. Ít khi thai chết trong quá trình chuyển dạ. Chẩn đoán thai chết luôn cần được khẳng định qua siêu âm. Thai chết được phát hiện với việc xem tim thai và dấu hiệu tim thai không hoạt động. 4.3. Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt chỉ cần đặt ra đối với một thai nhỏ, tuổi thai dưới 20 tuần: -Thai ngoài tử cung: -Tử cung có u xơ: Khám thấy tử cung to hơn bình thường và ra máu âm đạo. -Thai trứng: Đặc biệt là dễ nhầm với thai trứng thoái hoá, đôi khi không thể phân biệt dược trên lâm sàng và ngay cả trong siêu âm, chỉ khi nạo ra làm giải phẫu bệnh lý mới chẩn đoán xác định được. -Thai còn sống: Đây là một vấn đề rất có thể xảy ra nếu chẩn đoán vội vàng, tất cả các triệu chứng cơ năng, thực thể hoặc siêu âm cũng có thể không chính xác do đó cách tốt nhất để tránh lầm lẫn là không nên vội vàng trong chẩn đoán và xử trí. Phải thăm khám, xét nghiệm thăm dò nhiều lần mới xác định chẩn đoán. 5. TIẾN TRIỂN THAI LƯU 5.1. Chuyển dạ đẻ thai chết trong tử cung Hầu hết (chiếm 90%) là chuyển dạ tự nhiên, thai sẽ bị tống ra sau khi chết 2-3 tuần. Chuyển dạ tự nhiên thường gặp ở các trường hợp con rạ, thai gần đủ tháng, chỉ số Bishop< 6 - Đau bụng tăng dần như chuyển dạ. - Có hiện tượng xoá, mờ cổ tử cung . - Ôúi phồng hình quả lê do màng ối chết mất tính đàn hồi . - Ối có thể vỡ, nước ối hồng hoặc đen bẩn, dễ gây nhiễm trùng . - Sau sổ thai, rau thường sổ ngay và hay có biến chứng chảy máu - Trong thời kỳ hậu sản dễ có biến chứng nhiễm trùng hậu sản Trường hợp tiễn triển không thuận lợi (con so, tuổi thai nhỏ, chỉ số Bishop( 5), cần phải phát khởi chuyển dạ sau khi đã chuẩn bị đầy đủ. 5.2. Biến chứng - Rối loạn đông máu (Disseminated Intravascular Coagulation DIC): Rối loạn đông máu là một biến chứng hiếm gặp nhưng nặng nề của thai chết lưu trong buồng tử cung.Hiện tượng này phổ biến hơn khi thai chết trong một thời gian khá dài. Biến chứng có thể bắt đầu âm thầm, với việc chảy máu thường xuất hiện sau chuyển dạ và sau đó là chảy máu trầm trọng. Chẩn đoán phân biệt bao gồm dờ tử cung, rách cổ tử cung hoặc âm đạo. Mức độ PT và PTT có thể là chỉ số tham khảo nhưng không bắt buộc trong trường hợp này. Chỉ số nhạy nhất của DIC là mức fibrinogen và số lượng tiểu cầu cũng như các sản phẩm phân huỷ của fibrinogen. Fibrinogen thường tăng vọt trong thời gian mang thai, như vậy mức độ bình thường ở phụ nữ không có thai sẽ trở thành nguyên nhân những e ngại có thể xảy ra ở phụ nữ có thai. Nếu không có phương tiện xét nghiệm, có thể dựa vào thời gian xuất huyết thô. Việc 10cc máu không đông trong ống nghiệm trong 5-10 phút có thể cho thấy có vấn đề liên quan tới rối loạn đông máu. Việc điều trị rối loạn đông máu gồm bổ xung lượng máu và các yếu tố đông máu, đồng thời cũng cần truyền máu để bổ xung hồng cầu. Cần bố trí 2 hệ thống truyền tĩnh mạch để có thể truyền tích cực. Lượng máu mất có thể lớn hơn thực tế quan sát, đánh giá vì rối loạn đông máu xuất hiện một cách hệ thống qua các mạch nhỏ của cơ thể. Nếu được điều trị đúng, chức năng đông máu có thể được hồi phục với 4-8 đơn vị huyết tương lạnh. - Biến chứng nhiễm trùng: Thai chết thường là vô trùng và chỉ nhiễm trùng khi ối đã vỡ. Biến chứng nhiễm trùng xảy ra rất nhanh và có thể đưa đến tình trạng nhiễm trùng máu, sốc nhiễm trùng đặc biệt là do vi trùng Gram âm....Các vi khuẩn có thể gặp là Colibacille, Proteus, Pseudomonas, thậm chí cả Chlostridium porringers. - Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm của người mẹ: Thai chết luôn gây ảnh hưởng lớn đến tâm lý người mẹ, nặng nề hơn ở những thai phụ hiếm con, vô sinh. Ngoài ra còn có tâm lý lo sợ khi đang mang thai đã chết do đó cần giải thích cặn kẽ, động viên thai phụ, giúp thai phụ tránh được những ảnh hưởng xấu cho lần mang thai này và những lần mang thai sau. 6. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 6.1. Tuyến xã Tư vấn và chuyển tuyến trên xử trí vì thai chết lưu có thể có các biến chứng nặng nề là chảy máu và nhiễm khuẩn, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người mẹ. 6.2 Tuyến huyện và các tuyến cao hơn6.2.1 Nguyên tắc chung Không vội vàng xử trí - Sau khi đã có chẩn đoán chính xác mới tiến hành điều trị - Làm ngay các xét nghiệm: công thức máu, phân loại nhóm máu, chức năng đông máu toàn bộ, đặc biệt là lượng fibrinogen máu, và một số xét nghiệm cần thiết khác. - Nếu có hiện tượng rối loạn chức năng đông máu thì phải điều trị rối loạn đó rồi mới đặt vấn đề giải quyết thai lưu. Các thuốc sử dụng: + Fibrinogen truyền tĩnh mạch. + Máu tươi toàn phần. + Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết: E.A.C, Transamine 250mg x 2ống/ngày. Trong những trường hợp chức năng đông máu bình thường cũng cần chuẩn bị sẵn máu tươi hoặc các chế phẩm như Fibrinnogene, để điều trị khi có biến chứng rối loạn đông máu thứ phát xảy ra. Một số tác giả sử dụng Heparin để điều trị với liều từ 50000 - 100000 đv, tuy nhiên vấn đề này cần được nghiên cứu thêm để có thể áp dụng được mà không gây tai biến. - Đối với thai lưu nguy cơ đáng lưu ý là rất dễ bị nhiễm khuẩn khi vỡ ối và sau khi thai, rau ra có thể chảy máu nặng do rối loạn chức năng đông máu hoặc đờ tử cung. Vì vậy cần phòng chống nhiễm khuẩn tốt, dùng kháng sinh toàn thân, phối hợp, liều cao và kéo dài 5-7 ngày. 6.2.2. Nong cổ tử cung, nạo - Nạo buồng tử cung được áp dụng cho những trường hợp thai chết mà thể tích tử cung nhỏ hơn tử cung có thai 3 tháng hoặc chiều cao tử cung < 8 cm. - Phải giảm đau cho bệnh nhân trước khi nạo, dùng thuốc tăng co tử cung và kháng sinh. Không để sót tổ chức rau, thai. - Chú ý theo dõi đề phòng chảy máu và biến chứng rối loạn đông chảy máu thứ phát sau nạo. - Xử trí thai chết lưu Khichẩn đoán khẳng định thai chết lưu, cần phát khởi chuyển dạ tống thai. Phản ứng của bệnh nhân có thể khác nhau đối với hình thức xử trí này. Một số bệnh nhân có thể khởi phát chuyển dạ ngay lập tức, một số khác cần đợi một thời gian nhất định, có thể vài giờ hoặc vài ngày để họ sẵn sàng về mặt tinh thần. Cả hai trường hợp này đều có thể chấp nhận. Khi thai chết lưu trong tử cung 3-4 tuần, mức fibrinogen có thể tụt dẫn tới rối loạn đông máu (xem phần rối loạn đông máu DIC) Khởi phát chuyển dạ bắt đầu với việc chuẩn bị tử cung bệnh nhân và sau đó truyền oxytocin tĩnh mạch. Bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ cần được chú ý cẩn thận để tránh nguy cơ vỡ tử cung. Thai chết lưu sớm có thể được xử trí bằng việc đặt dung cụ và nong rồi đưa thai ra. Ở phụ nữ có thai chết lưu trước 28 tuần tuổi, khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin E2 đặt âm đạo (10-20 mg trong khoảng 4-6 tiếng), misoprostol (prostaglandin E1) đặt âm đạo hoặc dùng đường uống (400 mcg 4-6 tiếng), và/ hoặc oxytocin (thường áp dụng ở những phụ nữ đã phấu thuật tử cung). Đối với những phụ nữ có thai chết lưu sau 28 tuần tuổi nên dùng những liều thấp hơn. Prostaglandin E2 và misoprostol không nên dùng ở những phụ nữ có tiền sử phẫu thuật tử cung vì có nguy cơ vỡ tử cung. Vào năm 2003, Dickinson và Evans có đề cập về hiệu quả của việc dùng misoprostol đường uống, đặt âm đạo hoặc kết hợp đối với việc khởi phát chuyển dạ trong thai kỳ thứ 2 và phát hiện liệu trình dùng cao nhất với misoprostol 400 mcg 6 tiếng một lần. Điều trị các tác nhân tiêu chảy và chống nôn có thể giảm các tác dụng phụ. Những tác dụng phụ này ít gặp ở misoprostol hơn so với prostaglandin E2. - Đánh giá nguyên nhân: Chẩn đoán thai chết lưu là một vấn đề khó khăn cho gia đình và nhân viên y tế. Trong giai đoạn căng thẳng như vậy, điều quan trọng là không được bỏ sót một chi tiết nào trong việc đánh giá người mẹ, thai nhi và rau thai. . Bên cạnh đó cần có những trấn an về tâm lý cho gia đình bệnh nhân. Có thể cung cấp cho gia đình những thông tin liên quan tới tư vấn, các nhóm hỗ trợ cộng đồng và các nguồn hỗ trợ khác. của xã hội. Có tới 50% trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, việc đánh giá nguyên nhân thai chết có thể tác động tới việc ước lượng tần số xuất hiện và giúp cải thiện tốt hơn hoạt động tư vấn, quản lý thai nghén, hệ thống chẩn đoán trong thời kỳ mang thai của phụ nữ và quản lý thai nhi. Sẽ không hiệu quả nếu thử nghiệm đánh giá tất cả mọi nguyên nhân có thể, chính vì thế tiền sử lâm sàng và các phát hiện bệnh lý có thể hữu ích trong việc đánh giá nguyên nhân thai chết lưu. Khi các phát hiện lâm sàng gợi ý nguyên nhân thai chết lưu, thường không làm thêm hoặc chỉ làm thêm một số test nhất định. Những nguyên nhân rõ ràng bao gồm bất thường của dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, bị xoắn quá mức, thiếu một phần não, hoặc đã biết về nguyên nhân tử vong từ tế bào. Trong những trường hợp này thường không cần làm thêm các test khác. Nếu có đứt quãng dấu hiệu lâm sàng nghiêm trọng có thể làm một số test sàng lọc độc tố và thrombophilia Thai nhi, rau và màng ối cần được đánh giá kỹ lưỡng. Nên dùng bảng kiểm để tránh bỏ sót. Việc đánh giá này đặc biệt cần thiết khi không thể tiến hành sinh thiết. Các kết quả sinh thiết có thể khẳng định hoặc bổ xung cho chẩn đoán lâm sàng tới 40% các trường hợp, nhưng giải phẫu bệnh cũng có thể không đưa ra được kết luận tới 40% các trường hợp. Thường giải phẫu bệnh được đề nghị thực hiện trong các trường hợp thai chết lưu nhưng không phải lúc nào bệnh nhân cũng chấp nhận. Cần có sự đồng ý rõ ràng từ phía bệnh nhân trước khi tiến hành. Nếu không làm được giải phẫu bệnh, có thể tiến hành cộng hưởng từ MRI đối với thai. Cân nhắc việc phân tích nhiễm sắc thể đối với máu hoặc mô của thai nhi nếu phát hiện thai nhi có dấu hiệu dị dạng, chậm phát triển, phù hoặc các dấu hiệu khác liên quan tới bất thường nhiễm sắc thể. Cân nhắc việc phân tích đánh giá nhiễm sắc thể ở những bệnh nhân sảy thai nhiều lần, nhất là những người có tiền sử xảy thai nhiều lần vào thai kỳ 2 và 3 hoặc khi cha mẹ bệnh nhân có bất thường về nhiễm sắc thể. Việc nuôi cấy một lát cắt của thai nhi và rau có thể thực hiện nếu có thấy dấu hiệu nhiễm trùng trong màng ối trước khi sinh. Tóm tắt quy trình đánh giá thai nhi và rau: + Kiểm soát tử cung kỹ càng + Thử máu và nuôi cấy, nếu có chỉ định: Nếu không có dấu hiệu rõ ràng về nguyên nhân thai chết lưu, nhiều nhà chuyên môn đã nuôi cấy các mẫu rau thai để phát hiện listeria. Việc này được thực hiện bằng cách tách màng ối và màng đệm và nuôi cấy sử dụng công nghệ Stuart (Stuart media) + Chụp X-quang nếu có chỉ định + Giải phẫu bệnh + Cộng hưởng từ (nếu không tiến hành giải phẫu bệnh) + Phân tích nhiễm sắc thể nếu có chỉ định - Đánh giá mẹ: Khi không có nguyên nhân rõ ràng cần cân nhắc tiến hành các test sau: + Test tiểu đường sử dụng hemoglobin A1C + Sàng lọc đối với giang mai sử dụng VDRL hoặc test huyết tương nhanh + Test chức năng tuyến giáp sử dụng thyrotropin Nếu sàng lọc tiểu đường đã được thực hiện trong thời kỳ mang thai thì không nhất thiết phải làm test lại. Tương tự, nếu bệnh nhân không có dấu hiệu của bệnh tuyến giáp, việc rối loạn chức năng tuyến giáp ít có khả năng là nguyên nhân gây thai chết lưu. Cân nhắc các test sau đây dựa trên tiền sử và dữ liệu của bệnh nhân: + Sàng lọc kháng thể + Xét nghiệm CBC và tiểu cầu + Test Kleihauer-Betke + Test kháng thể chống đông lupus và anticardiolipin: Tham khảo thêm hội chứng kháng thể kháng phospholipid và thai nghén + Test ưu huyết khối: Chỉ test với các bệnh nhân có tiền sử nghẽn tĩnh mạch do huyết khối, nhồi máu rau thai, tiền sản giật nặng xuất hiện vào thai kỳ thứ 2 và 3, bong rau, hoặc thai nhi chậm phát triển trong tử cung. Các test cho kết quả chính xác nếu được thực hiện vài tháng sau đẻ. + Nhiễm khuẩn: là nguyên nhân hiếm gặp của thai chết lưu. Nếu không có nguyên nhân rõ ràng hoặc khi có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn cân nhắc làm test virus cự bào (cytomegalovirus), virus rubella, parvovirus và Toxoplasmosis gondii. Phương án hiệu quả và tiết kiệm hơn là chỉ làm xét nghiệm đối với virus cự bào, rubella virus, và T gondii đối với những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng cho thấy khả năng có nhiễm khuẩn trong tử cung (ví dụ, những bệnh nhân có sự phát triển thai nhi giới hạn trong tử cung, đầu nhỏ) + Test sàng lọc độc tố 7. DỰ PHÒNG Việc dự phòng thai chết lưu trong tử cung là một vấn đề khó khăn bởi nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân, tuy nhiên giảm dược tỷ lệ thai chết nếu làm tốt các công tác sau: - Đăng ký quản lý thai nghén tốt, tư vấn cho các bà mẹ khi mang thai ngay từ những tuần lễ đầu tiên, chú trọng chế độ dinh dưỡng và làm việc, tránh các lao động nặng, lao động trong môi trường độc hại. Không để sót các trường hợp thai quá ngày sinh - Phát hiện, chẩn đoán sớm và điều trị các bệnh lý của mẹ trước trong khi mang thai. Thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai. - Khi nghi ngờ thai chết lưu phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên nếu là tuyến xã, cho nhập viện nếu là ở tuyến trên và cần điều trị kịp thời. |
