Khám trái tuyến bảo hiểm y tế 2023

Ước tính đến hết năm 2019, số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tại nước ta là hơn 85 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 90% dân số. Có thể thấy rằng hầu hết ai cũng đã sở hữu cho mình một tấm thẻ BHYT. Tuy nhiên, không phải người nào cũng hiểu hết về giá trị và thụ hưởng những quyền lợi mà tấm thẻ này mang lại, nhất là khi sử dụng nó khám chữa bệnh trái tuyến.

Vậy:

  1. BHYT trái tuyến là gì?
  2. Mức hưởng khi khám, chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu?

Sau đây là cuộc trao đổi về vấn đề này với chị Hồng Hạ – Trưởng phòng pháp lý doanh nghiệp của Công ty Luật CIS!

BHYT là gì và ý nghĩa của nó đối với đời sống là như thế nào?

Bảo hiểm y tế được hiểu đơn giản là người mua bảo hiểm sẽ được Quỹ BHYT trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh.

Có thể nói, chính sách BHYT là một chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội tạo điều kiện cho người dân được trang trải chi phí khám chữa bệnh và thực tế nhiều người nhờ vào BHYT mà vượt qua được giai đoạn khó khăn khi điều trị bệnh, nhất là trong tình hình chi phí điều trị bệnh ngày càng cao một phần do sự điều chỉnh về giá dịch vụ khám, chữa bệnh trong thời gian qua.

Khi nào được xem là khám chữa bệnh trái tuyến?

Khám chữa bệnh trái tuyến là từ chúng ta hay nghe nhiều khi nói về khám chữa bệnh dùng thẻ BHYT.

Pháp luật hiện hành quy định các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, nghĩa là nếu người tham gia BHYT không khám chữa bệnh đúng tuyến được hiểu là khám chữa bệnh trái tuyến.

Khám chữa bệnh đúng tuyến, bao gồm:

  • Thứ nhất, khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;

Ví dụ: bạn đăng kí khám chữa bệnh ở Bệnh viện quận 4 và đi khám chữa bệnh ở Bệnh viện Quận 4.

  • Thứ hai, khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến: hiểu đơn giản thông tuyến là người khám bệnh có thể đi khám chữa bệnh tại các trạm y tế xã hoặc bệnh viện huyện cùng 1 tỉnh đều được

Ví dụ: đăng kí khám chữa bệnh ở quận 4 nhưng khám chữa bệnh ở bệnh viện quận 1 thì được xem là thông tuyến do cũng thuộc TP.HCM.

  • Thứ ba, khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;

Trường hợp này được áp dụng khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ. Nhưng do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không đáp ứng được nên phải điều chuyển lên tuyến trên.

Ví dụ: Người tham gia BHYT đã đến khám và chữa bệnh tại cơ sở Y tế tuyến huyện. Tuy nhiên, tình trạng bệnh của người đến khám vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở này. Người bệnh được chuyển lên tuyến tỉnh. Trường hợp này gọi là được chuyển tuyến khám BHYT.

Cuối cùng là trường hợp cấp cứu. Theo đó, người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

Khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc trái tuyến thì mức hưởng có khác nhau không?

Mức hưởng đối với khám chữa bệnh đúng tuyến và mức hưởng đối với khám chữa bệnh trái tuyến sẽ khác nhau.

Nếu khám, chữa bệnh đúng tuyến thì người bệnh sẽ được thanh toán từ 80% đến 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT, tùy đối tượng. Đại đa số là sẽ được thanh toán 80%, như vậy, người bệnh sẽ phải thanh toán phần còn lại. Tôi lưu ý là không phải BHXH sẽ chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, điều mà nhiều người dân còn nhầm lẫn mà BHXH chỉ chi trả trong phạm vi mức hưởng theo hạn mức, danh mục vật tư y tế mà thôi.

Còn nếu khám, chữa bệnh trái tuyến thì người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ đúng tuyến nhân với tỷ lệ như sau :

– Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

Ví dụ: chị A có thẻ BHYT với mức hưởng là 80%, chị đăng kí khám chữa bệnh tại bệnh viện quận 4 là tuyến huyện

– Trường hợp chị A đi khám bệnh tại bệnh viện quận 4, chị A được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh, phần còn lại 20% chị A phải tự bỏ tiền túi,

– Trường hợp chị A đi khám chữa bệnh tại bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến trung ương thì chị A sẽ được chi trả với mức 40% x 80% x chi phí khám chữa bệnh. Lưu ý trường hợp này chỉ được thanh toán nếu điều trị nội trú, còn điều trị ngoại trú thì sẽ không được thanh toán.

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước: 60% chi phí điều trị nội trú và tin vui cho người dân là sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 nếu khám bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh; Cũng như trên, người bệnh chỉ được thanh toán nếu điều trị nội trú, còn điều trị ngoại trú thì sẽ không được thanh toán.

Ví dụ: anh B có thẻ BHYT với mức hưởng là 80%, anh B đăng kí khám chữa bệnh tại bệnh viện huyện Nhơn Trạch, Đồng Nai thuộc tuyến huyện nhưng điều trị nội trú tại Bệnh viện 115 TPHCM thuộc tuyến tỉnh thì sẽ được chi trả 60% x 80% x chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng và sang 2021 sẽ được chi trả 80% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng.

– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng dù điều trị ngoại trú hay nội trú.

Ví dụ: chị A có thẻ BHYT với mức hưởng là 80%, chị đăng kí khám chữa bệnh tại bệnh viện quận 4 là tuyến huyện, Trường hợp chị A đi khám bệnh tại bệnh viện quận 1 hoặc các bệnh viện tuyến quận trong phạm vi TP. HCM, chị A được thanh toán như đi khám đúng tuyến: 80% chi phí khám chữa bệnh, phần còn lại 20% chị A phải tự bỏ tiền túi.

Chế độ cho người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí trong phạm vi được hưởng, tức đa số trường hợp người dân sẽ cùng phải thanh toán 20% chi phí khám, chữa bệnh. Do đó với quy định mới này sẽ rất có lợi cho người dân và điều kiện để được hưởng chế độ này hội đủ 2 điều kiện:

– Thứ nhất, người bệnh phải tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, thời điểm này trên thẻ BHYT có thể hiện, các bạn vui lòng xem dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.

– Thứ hai, phải có số tiền cùng chi trả chi phí trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, cụ thể, từ ngày 01/01/2020, thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn  8.940.000 đồng, trừ trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến.

Và từ ngày 01/7/2020, thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 9.600.000 đồng.

Khi đủ các điều kiện này, người dân sẽ làm hồ sơ để được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm.

Chế độ này thật sự rất có lợi cho người mua BHYT, công ty Luật sẽ thực hiện video ở kỳ sau để thông tin chi tiết hơn về chế độ này.

Những lưu ý gì cho người dân khi khám chữa bệnh trái tuyến:

  • Để được quỹ BHYT chi trả tối đa chi phí khám chữa bệnh, người dân nên khám bệnh đúng tuyến.
  • Tuy nhiên, khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến huyện vẫn sẽ được xem như đúng tuyến. Và từ 01/01/2021 khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước sẽ được xem như đúng tuyến nếu điều trị nội trú.
  • Cấp cứu tại bất kỳ bệnh viện nào cũng được BHYT chi trả như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
  • Người bệnh nên xuất trình thẻ BHYT khi đi khám bệnh để được bệnh viện trực tiếp trừ phần chi trả của quỹ BHYT. Trường hợp chưa/ quên xuất trình thẻ BHYT, người bệnh có thể thanh toán trước, sau đó làm hồ sơ để đề nghị cơ quan BHXH thanh toán lại trong 1 số trường hợp. Tuy nhiên, tốt nhất nên chú ý mang theo thẻ BHYT của mình mỗi khi đi khám, chữa bệnh để được hưởng quyền lợi của mình một cách tốt nhất.
  • Người bệnh cần lưu giữ các hóa đơn, chứng từ thu phần chi phí đã chi trả khi đi khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm làm cơ sở để hưởng chế độ như đã nói trên.

Như vậy, người dân khi đi khám chữa bệnh cần căn cứ vào tình trạng bệnh của mình cũng như nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và các lưu ý quan trọng vừa nêu để bảo vệ tốt quyền lợi cho bản thân.

Công ty Luật sẽ tiếp tục đưa ra những vấn đề pháp lý nóng hổi khác. Cảm ơn quý độc giả đã quan tâm theo dõi và ủng hộ!

Nếu có bất cứ thắc mắc gì, các bạn có thể liên hệ với chúng tôi để được giải đáp và hỗ trợ!

PHÒNG PHÁP LÝ DOANH NGHIỆP – CIS LAW FIRM

109 Hoàng Sa, phường Đa Kao, Quận 1, TP.HCM
Điện thoại: 028 3911 8580 – 028 3911 8581
Email: