Nguyên nhân gây rung nhĩ

Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhĩ nhanh và không đều. Các triệu chứng bao gồm: đánh trống ngực, đôi khi mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, khó thở và thoáng ngất. Khi rung nhĩ, bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành huyết khối trong tâm nhĩ, trôi theo dòng tuần hoàn gây đột quỵ. Chẩn đoán bằng ECG. Các phương pháp điều trị bao gồm: kiểm soát tần số tim bằng thuốc, dự phòng tắc mạch bằng thuốc chống đông và đôi khi chuyển nhịp về nhịp xoang bằng thuốc bằng bắc sốc điện.

Rung nhĩ có cơ chế do nhiều xung động và nhiều vòng vào lại hỗn độn trong cơ nhĩ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, ổ ngoại vị trong các cấu trúc tĩnh mạch vị trí liền kề với mô cơ nhĩ (thường là tĩnh mạch phổi với nhĩ trái) là nguyên nhân khởi phát và duy trì rung nhĩ. Khi rung nhĩ, các tâm nhĩ không co bóp, rất nhiều xung khử cực nhĩ được dẫn truyền ồ ạt xuống nút nhĩ thất, làm cho tần số thất thường nhanh, không cố định và không đều.

Rung nhĩ là một trong các rối loạn nhịp phổ biến, với số mắc khoảng 2,3 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ. Rung nhĩ gặp nhiều ở nam giới và người da trắng hơn so với nữ giới và người da đen. Tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng theo tuổi, với khoảng gần 10% người > 80 tuổi mắc rung nhĩ. Rung nhĩ có khuynh hướng xảy ra ở người đang có sẵn bệnh lý tim mạch nào đó.

Khi rung nhĩ, tâm nhĩ không co bóp, dẫn đến máu luẩn quẩn trong tâm nhĩ và dễ hình thành cục máu đông, gây đột quỵ. Nguy cơ đột quỵ mỗi năm vào khoảng 7% ở bệnh nhân rung nhĩ. Nguy cơ đột quỵ Tổng quan về Đột quỵ Đột quỵ là một nhóm bệnh không đồng nhất liên quan đến sự gián đoạn đột ngột và cục bộ của dòng máu não gây ra tổn thương thần kinh. Đột quỵ có thể là Thiếu máu cục bộ (80%), điển hình... đọc thêm

Nguyên nhân gây rung nhĩ
cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân có bệnh van tim do thấp, van tim cơ học, cường giáp, tăng huyết áp, đái tháo đường, giảm chức năng tâm thu thất trái hoặc tiền sử đã từng bị đột quỵ. Huyết khối gây tắc mạch hệ thống (ví dụ như động mạch vành, động mạch thận, động mạch mạc treo, động mạch mắt, động mạch chi) có thể gây ra hoại tử và rối loạn chức năng các cơ quan.

Rung nhĩ cũng gây giảm cung lượng tim. Việc tâm nhĩ không co bóp sẽ làm giảm cung lượng tim khoảng 10% với tần số tim bình thường. Bệnh nhân thường dung nạp tốt việc giảm cung lượng tim này trừ phi tần số thất quá nhanh (> 140 lần/phút), hoặc trên cơ sở bệnh nhân đã có sẵn cung lượng tim thấp hoặc ở mức ranh giới. Trong những trường hợp như vậy, tình trạng suy tim sẽ tiến triển nặng hơn.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của rung nhĩ là:

  • Bệnh van hai lá hoặc van ba lá

  • Uống rượu nhiều hơn khi có dịp nghỉ lễ

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của rung nhĩ bao gồm:

Rung nhĩ đơn độc là rung nhĩ mà không xác định được nguyên nhân ở bệnh nhân < 60 tuổi.

Rung nhĩ kịch phát là rung nhĩ kéo dài < 1 tuần và chuyển về nhịp xoang tự nhiên hoặc cần can thiệp (bằng thuốc, sốc điện). Các cơn rung nhĩ kịch phát có thể tái diễn nhiều lần.

Rung nhĩ dai dẳng là rung nhĩ kéo dài liên tục > 1 tuần.

Rung nhĩ dai dẳng kéo dài là rung nhĩ kéo dài > 1 năm, nhưng vẫn có khả năng khôi phục nhịp xoang.

Rung nhĩ dai dẳng không thể chuyển thành nhịp xoang (thuật ngữ này cũng bao gồm cả những bệnh nhân đã quyết định không chuyển sang nhịp xoang). Khi rung nhĩ càng kéo dài, cơ hội chuyển nhịp tự nhiên về nhịp xoang càng ít hơn và càng khó hơn do cơ nhĩ bị tái cấu trúc. Nguyên nhân do tần số nhĩ nhanh làm thay đổi tính chất điện sinh lý của cơ nhĩ bao gồm: giảm thời gian trơ cơ nhĩ nói chung, mất đồng nhất về thời gian trơ giữa các vùng cơ nhĩ khác nhau, giảm tốc độ dẫn truyền trong cơ nhĩ.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Rung tâm nhĩ thường không có triệu chứng, nhưng nhiều bệnh nhân có thể thấy đánh trống ngực, khó chịu trong ngực, hoặc triệu chứng của suy tim (ví dụ như suy nhược cơ thể, nhức đầu, khó thở), đặc biệt khi tần số thất rất nhanh (thường là 140-160 lần/phút). Bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng và dấu hiệu đột quỵ cấp tính hoặc các tổn thương cơ quan khác do thuyên tắc mạch hệ thống.

Khám mạch thấy không đều và không có quy luật, không thấy sóng a của tĩnh mạch cổ. Khám mạch có thể thấy tần số mạch quay thấp hơn tần số tim nghe bằng ống nghe do thể tích nhát bóp thất trái không hằng định khi rung nhĩ nên không phải nhát bóp nào cũng đưa được cung lượng máu đủ tới các mạch ngoại biên đoạn xa (ví dụ mạch quay) để ta có thể sờ thấy mạch.

  • Điện tâm đồ (ECG)

  • Siêu âm tim

  • Thử nghiệm chức năng tuyến giáp

Chẩn đoán rung nhĩ Rung nhĩ.

Nguyên nhân gây rung nhĩ
là bằng điện tâm đồ. Các dấu hiệu trên điện tâm đồ bao gồm:

  • Không có sóng P

  • Tần số sóng f thường > 300 lần/phút, thường thấy rõ nhất ở V1 và không phải lúc nào cũng thấy rõ ràng ở tất cả các chuyển đạo.

  • Các khoảng RR không đều và không có quy luật.

Rung nhĩ

Các rối loạn nhịp nhĩ không đều khác có thể nhìn thoáng qua giống rung nhĩ trên điện tâm đồ nhưng ta có thể dùng các biện pháp để chẩn đoán phân biệt với rung nhĩ (ví dụ: các sóng P tách biệt hoặc sóng cuồng nhĩ). . Rung nhĩ có thể gây ra hiện tượng đáp ứng thất giống kiểu ngoại tâm thu thất hoặc tim nhanh thất (gọi là hiện tượng Ashman). Hiện tượng này xảy ra khi có một khoảng RR dài theo sau bởi một khoảng RR ngắn. Khi đó, khoảng RR dài làm kéo dài thời kỳ trơ của các đường dẫn truyền dưới His, gây ra hiện tượng dẫn truyền lệch hướng của phức bộ QRS kế tiếp, thường có dạng blốc nhánh phải.

  • Đôi khi có thể chuyển nhịp xoang bằng sốc điện đồng bộ Kiểm soát nhịp , thuốc chống loạn nhịp, hoặc triệt đốt cơ chất gây rung nhĩ.

  • Dự phòng huyết khối tắc mạch.

Bệnh nhân có rung nhĩ mới xuất hiện nên được nhập viện để điều trị trong trường hợp nghi ngờ nguyên nhân của rung nhĩ là do một bệnh lý tim mạch nền nào đó. Những bệnh nhân rung nhĩ tái đi tái lại không cần nhập viện trừ khi có triệu chứng nặng liên quan đến rung nhĩ đòi hỏi phải điều trị ở bệnh viện. Một khi đã tìm ra và xử lý nguyên nhân, việc điều trị rung nhĩ tập trung vào kiểm soát tần số thất, chuyển nhịp và dự phòng huyết khối tắc mạch.

Bệnh nhân rung nhĩ cần được kiểm soát tần số thất < 100 lần/phút khi nghỉ ngơi để kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa bệnh cơ tim do nhịp nhanh.

Nếu gặp các cơn đáp ứng thất rất nhanh khi rung nhĩ (thường 140 - 160 lần/phút), ta cần dùng các thuốc đường tĩnh mạch có tác dụng ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp Thuốc chống loạn nhịp (phân loại Vaughan Williams)

Nguyên nhân gây rung nhĩ
). Cảnh cáo: Khi rung nhĩ trên nền hội chứng Wolff-Parkinson-White, không được dùng các thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất vì khi đó sẽ tăng đáp ứng thất rất nhanh qua đường phụ, gây rung thất. Các thuốc chẹn beta (ví dụ metoprolol, esmolol) nên được dùng nếu nghi ngờ nguyên nhân rung nhĩ do tăng tiết quá mức catecholamine (ví dụ trong rối loạn chức năng tuyến giáp, loạn nhịp nhanh khởi phát khi gắng sức). Các thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine (ví dụ: verapamil, diltiazem) cũng có hiệu quả. Digoxin là thuốc có hiệu quả thấp nhất nhưng nên được dùng khi đang có tình trạng suy tim Suy tim (HF) Suy tim (HF) là một hội chứng rối loạn chức năng tâm thất. Suy tim trái gây khó thở và mệt mỏi, suy tim phải gây ứ trệ tuần hoàn ngoại biên; cá... đọc thêm
Nguyên nhân gây rung nhĩ
. Các loại thuốc này có thể được dùng được uống để kiểm soát tần số thất lâu dài. Nếu dùng đơn độc hoặc phối hợp các thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine và digoxin mà không có hiệu quả, ta có thể chuyển sang dùng Amiodarone.

Đề chuyển nhịp cấp cứu, có thể dùng sốc điện đồng bộ Phương pháp tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) Chị định điều trị rối loạn nhịp tim tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của loạn nhịp. Điều trị theo nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết, có thể áp dụng một hoặc nhiều... đọc thêm hoặc thuốc chống loạn nhịp. Trước khi chuyển nhịp, cần kiểm soát tần số thất < 120 lần/phút, và nhiều bệnh nhân cần được dùng thuốc chống đông máu (xem Phòng ngừa huyết khối tắc mạch trong kiểm soát nhịp Phòng ngừa huyết khối tắc mạch trong chiến lược kiểm soát nhịp Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhĩ nhanh và không đều. Các triệu chứng bao gồm: đánh trống ngực, đôi khi mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, khó thở và thoá... đọc thêm để biết cách thức và mục tiêu chống đông). Nếu rung nhĩ đã tồn tại > 48 giờ, bệnh nhân cần được cho uống thuốc chống đông máu. Lý do là việc chuyển nhịp, bất kể bằng phương pháp nào (sốc điện hay dùng thuốc) đều làm tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch). Thuốc chống đống nên được uống > 3 tuần trước khi chuyển nhịp hoặc có thể ngắn hơn nếu siêu âm tim thực quản cho thấy không có huyết khối trong nhĩ trái. Thuốc chống đông nên tiếp tục được chỉ định trong 4 tuần sau sốc điện. Nhiều bệnh nhân cần điều trị chống đông máu suốt đời (xem Các biện pháp lâu dài để phòng ngừa huyết khối tắc mạch Phòng ngừa lâu dài huyết khối tắc mạch trong rung nhĩ Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhĩ nhanh và không đều. Các triệu chứng bao gồm: đánh trống ngực, đôi khi mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, khó thở và thoá... đọc thêm ).

Thuốc có tác dụng chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang bao gồm: nhóm IA (procainamide, quinidine, disopyramide), IC (flecainide, propafenone) và nhóm III (amiodarone, dofetilide, dronedaron, ibutilide, sotalol, vernakalant) thuốc chống loạn nhịp (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp Thuốc chống loạn nhịp (phân loại Vaughan Williams)

Nguyên nhân gây rung nhĩ
). Tất cả các thuốc này đều có hiệu quả trong khoảng 50 đến 60% bệnh nhân, nhưng chúng có các tác dụng phụ khác nhau. Không nên sử dụng các thuốc này nếu chưa kiểm soát được tần số thất trước đó bằng thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine. Thuốc chuyển đổi dạng uống cũng được sử dụng để duy trì nhịp xoang lâu dài (có hoặc không có chuyển nhịp tim trước đó). Lựa chọn các thuốc trên tùy thuộc vào sự dung nạp của bệnh nhân. Trong trường hợp rung nhĩ cơn kịch phát hầu như hoặc chỉ xảy ra khi nghỉ hoặc trong lúc ngủ khi mà trương lực phế vị cao, các thuốc tác động lên hệ phế vị đặc biệt có hiệu quả (ví dụ disopyramide). Nếu rung nhĩ kịch phát xuất hiện khi gắng sức, nên dùng thuốc chẹn beta.

Trong trường hợp một số bệnh nhân cụ thể bị tái phát nhiều lần cơn rung nhĩ kịch phát mà chính bệnh nhân có thể cảm nhận được triệu chứng lúc khởi phát cơn, ta có thể cho bệnh nhân mang theo liều nạp flecanide (300 mg cho bệnh nhân 70 kg, hoặc 200 mg), hoặc propafenone (600 mg cho bệnh nhân 70 kg, hoặc 450 mg) và uống ngay khi thấy có triệu chứng trống ngực. Đây gọi là phương pháp "thuốc cắt cơn bỏ túi" ("pill in the pocket"). Phương pháp này chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân không có suy nút xoang hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, blốc nhánh, QT dài, hội chứng Brugada, hoặc bệnh tim thực tổn. Rủi ro của phương pháp này (khoảng 1%) là khả năng chuyển rung nhĩ thành một dạng cuồng nhĩ chậm hơn với dẫn truyền nhĩ thất 1: 1, tần số thất khoảng 200 đến 240 phút/phút. Nguy cơ rủi ro này có thể giảm thiểu bằng cách uống phối hợp một thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất (ví dụ: thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridin).

Thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, và thuốc kháng aldosterone có thể làm giảm tình trạng xơ hóa cơ tim để làm giảm cơ chất gây rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, vai trò của các thuốc này trong điều trị rung nhĩ thường quy vẫn chưa được chứng minh rõ.

Những bệnh nhân có cơn rung nhĩ kèo dài > 48 giờ sẽ có nguy cơ cao huyết khối tắc mạch trong vài tuần sau khi chuyển nhịp bằng thuốc hoặc bằng sốc điện. Nếu không chắc chắn thời điềm khởi phát cơn rung nhĩ mới chỉ trong vòng 48 giờ, nên chỉ định cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông 3 tuần trước khi chuyển nhịp và 4 tuần sau khi chuyển nhịp, bất kể điểm nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân là bao nhiêu.

Khi đã bắt đầu khởi trị thuốc chống đông, ta có thể dùng phương pháp siêu âm tim qua thực quản để đánh giá huyết khối trong buồng nhĩ trái. Nếu không có huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, có thể tiến hành chuyển nhịp luôn mà không cần chờ đủ 3 tuần uống thuốc chống đông. Sau khi chuyển nhịp, cho bệnh nhân uống thuốc chống đông duy trì trong 4 tuần. (Chỉ định IIa).

Trong trường hợp rối loạn huyết động do rung nhĩ nhanh, có thể tiến hành chuyển nhịp cấp cứu ngay. Khi đó, thuốc chống đông nên được chỉ định cho bệnh nhân càng sớm càng tốt và kéo dài 4 tuần sau đó.

Nếu chắc chắn cơn rung nhĩ mới khởi phát trong 48 giờ, ta có thể tiến hành chuyển nhịp ngay mà không cần dùng thuốc chống đông trước đó đối với các trường hợp rung nhĩ không do bệnh van tim và nguy cơ huyết khối tắc mạch không cao. Sau khi giảm nhịp tim, điều trị kháng đông được đưa ra trong 4 tuần (khuyến cáo loại I); tuy nhiên, kháng đông có thể không cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị biến cố huyết khối tắc mạch (khuyến cáo loại IIb).

Phương pháp triệt đốt cô lập về mặt điện học giữa các tĩnh mạch phổi và nhĩ trái có thể giúp ngăn chặn rung nhĩ mà không gây ra blốc nhĩ thất. So với các thủ thuật triệt đốt khác, tỷ lệ thành công của cô lập tĩnh mạch phổi thấp hơn (60-80%) và tỉ lệ biến chứng cao hơn (1-5%). Theo đó, thủ thuật này nên được lựa chọn chỉ định cho một số đối tượng phù hợp - ví dụ như bệnh nhân trẻ tuổi, không đáp ứng với điều trị nội khoa và không có bệnh lý tim thực tổn đáng kể.

Các phương pháp điều trị dài hạn thuốc chống đông nhằm dự phòng huyết khối tắc mạch cho bệnh nhân rung nhĩ được chỉ định tùy vào ước tính nguy cơ đột quỵ và nguy cơ chảy máu.

Các bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp và bệnh nhân mang van tim nhân tạo nằm trong nhóm có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có bệnh van tim và có kèm yếu tố nguy cơ khác. Các yếu tố nguy cơ bổ sung được xác định bởi điểm CHA2DS2-VASc (Xem bảng Thang điểm CHA2DS2 - VASc CHA2DS2-VASc Score

Nguyên nhân gây rung nhĩ
).

Nguyên nhân gây rung nhĩ

Khuyến cáo điều trị thuốc chống đông trong rung nhĩ có sự khác biệt ở các vùng khác nhau. Các khuyến cáo hiện tại ở Hoa Kỳ như sau:

  • Liệu pháp điều trị chống đông máu lâu dài được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị hẹp van tim do thấp, van tim nhân tạo, và những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 (Chỉ định nhóm I).

  • Không có chỉ định dùng thuốc chống đông máu cho bệnh nhân rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc = 0 (Chỉ định IIa).

  • Không chỉ định liệu pháp chống huyết khối, aspirin, hoặc thuốc chống đông máu cho bệnh nhân rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc = 1 (Chỉ định IIb).

  • Chỉ định Warfarin cho bệnh nhân có rung nhĩ và van tim cơ học.

  • Chỉ định Warfarin cho bệnh nhân có rung nhĩ và hẹp van hai lá nặng.

Đối với bệnh nhân có rung nhĩ không do bệnh van tim có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, chỉ định nhóm I bao gồm: Warfarin với INR mục tiêu là 2,0 đến 3,0 (mức chứng cứ A), Apixaban (mức chứng cứ B), Dabigatran (mức bằng chứng B), và Rivaroxaban (mức chứng cứ B).

Đối với bệnh nhân suy thận nặng hơn mức trung bình, sẽ có các hướng dẫn dùng thuốc chi tiết.

Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông, có thể dùng phương pháp khâu thắt tiểu nhĩ trái hoặc bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ qua đường mạch máu.

Nguyên nhân gây rung nhĩ

  • Rung nhĩ là tình trạng rối loạn nhịp nhĩ không đều và không có quy luật, có thể xảy ra từng cơn hoặc kéo dài liên tục.

  • Nếu thấy QRS giãn rộng trong cơn rung nhĩ, có thể do rối loạn dẫn truyền trong thất có sẵn từ trước hoặc do hội chứng Wolff-Parkinson-White.

  • Bệnh nhân cần được chỉ định làm điện tâm đồ, siêu âm tim và xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

  • Nên kiểm soát tần số tim < 100 lần/phút khi nghỉ ngơi. Thuốc lựa chọn hàng đầu là thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridin (ví dụ: verapamil, diltiazem).

  • Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang không quan trọng bằng việc kiểm soát tần số thất khi rung nhĩ và chuyển nhịp không đồng nghĩa với ngừng thuốc chống đông. Chuyển nhịp có thể giúp giảm triệu chứng cơ năng hoặc giảm rối loạn huyết động (ví dụ suy tim) cho bệnh nhân rung nhĩ.

  • Cần chỉ định thuốc chống đông trước khi chuyển nhịp.

  • Cần chỉ định thuốc chống đông đường uống dài hạn để ngăn ngừa nguy cơ đột quỵ cho bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch.

  • January CT, Wann S, Alpert JS, et al: Khuyến cáo của ACC/AHA/HRS năm 2014 cho điều trị bệnh nhân rung nhĩ: báo cáo của ban soạn thảo khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Nhịp học Hoa Kỳ. Circulation130:2071-2104, 2014.