Tổn thương dạng nang, phồng xương, lành tính là một trong những tổn thương phổ biến hơn các dạng tổn thương khác mà bác sỹ X quang có thể bắt gặp trong thực hành. Danh sách chẩn đoán phân biệt có thể khá dài và thường được xây dựng theo cách nhìn nhận của bác sỹ X quang dựa trên kinh nghiệm của họ. Phương pháp thực sự đáng khen ngợi này được gọi là phân tích nhận dạng (pattern identification), nhưng nó có thể dẫn tới một danh sách chẩn đoán phân biệt rất dài và nhiều kết luận sai lầm nếu không được hạn chế bằng một số lập luận. Nói chung, nếu một chẩn đoán phân biệt cho kết quả chẩn đoán chính xác 95% thì phần lớn mọi người xem đó là một danh sách chẩn đoán hữu ích; tuy vậy, sẽ không đúng nếu chấp nhận tỷ lệ bỏ sót 1 trên 20 trường hợp gãy xương hoặc trật khớp. Danh sách chẩn đoán lâm sàng càng ngắn, nó càng lợi cho bác sỹ và càng dễ nhớ hơn. Một danh sách chẩn đoán ngắn thường có độ chính xác thấp hơn một danh sách dài; tuy nhiên, nhiều khi danh sách có nhiều thực thể bệnh lý hơn không làm độ chính xác tăng lên thực sự. Đối với phần lớn các thực thể bệnh lý trong X quang xương, chẩn đoán phân biệt có độ chính xác 95% là có thể chấp nhận được. Nếu người ta muốn độ chính xác cao hơn, có thể đơn giản thêm vào danh sách các khả năng chẩn đoán phân biệt khác. Khi danh sách chẩn đoán phân biệt dài, như với tổn thương dạng nang, phồng xương thì rất khó nhớ các thực thể cần được đề cập. Trong tình huống này thì cách nhớ chữ đầu các thực thể trong danh sách dài là có ích. FEGNOMASHIC FEGNOMASHIC là cách nhớ chữ đầu của các tổn thương dạng nang, lành tính của xương. Chuỗi từ này đã thông dụng từ nhiều năm nay. Bản thân nó là một danh sách dài của 14 thực thể và cần phải kết hợp với những tiêu chuẩn khác để rút ngắn danh sách thành dạng có thể quản lý được đối với mỗi trường hợp cụ thể. Thí dụ, tuổi của bệnh nhân sẽ giúp thêm vào hoặc loại trừ nhiều khả năng. Phương pháp thu hẹp danh sách phân biệt sẽ được bàn luận trong bài này. Bước đầu tiên trong tiếp cận một tổn thương xương dạng nang, lành tính là phải chắc chắn tổn thương đó là lành tính thực sự. Tiêu chuẩn để phân biệt các tổn thương lành tính với ác tính đề cập trong bài khác (sau bài này). Một khi đã chứng minh tổn thương thực sự là tổn thương dạng nang, lành tính thì FEGNOMASHIC sẽ cho phép chẩn đoán phân biệt với độ chính xác ít nhất là 95%. Việc nhớ 14 thực thể này trong chẩn đoán phân biệt được thực hiện dễ dàng (xem Bảng 1). Bước tiếp theo sau khi biết tên của tất cả tổn thương trong danh sách phân biệt là nhận ra một số điểm chính yếu của tổn thương trên X quang. Lúc này kinh nghiệm trở thành một yếu tố quan trọng. Đối với học viên sau đại học hoặc nội trú năm thứ nhất, họ ít kinh nghiệm nên rất khó để nói gì ngoài việc thấy tổn thương là dạng nang, phồng, và lành tính. Đối với nội trú năm cuối sẽ không có vấn đề rắc rối khi phân biệt giữa nang xương lành tính (unicameral bone cyst) và u tế bào khổng lồ (giant cell tumor) bởi vì họ đã gặp nhiều lần trước đó và biết hình ảnh của chúng. Sau khi có cảm giác chung đối với dáng vẻ của tổn thương trên phim X quang và vượt qua sự thất vọng khi thấy rằng nó trông giống nhiều loại trong danh sách phân biệt, chúng ta sẽ cố gắng học các cách để phân biệt chúng. Tôi đã phát triển một số đặc điểm quan trọng tôi gọi là nhữngđiểm phân biệt(discriminator) giúp phân biệt các tổn thương. Những điểm phân biệt đó có tính hữu ích 90% đến 95% và chúng không có nghĩa tuyệt đối hoặc tín điều. Đơn thuần chúng là những hướng dẫn có tỉ lệ chính xác cao. Các sách giáo khoa hiếm khi viết rằng một dấu hiệu nào đó là luôn luôn hoặc không bao giờ xảy ra. Các đoạn mô tả được hạn chế bằng các từ hầu như luôn luôn, thông thường, hoặc một cách đặc trưng. Tôi cố gắng chọn ra những dấu hiệu đạt đến gần nhất mức luôn luôn, lưu ý rằng độ chính xác của nó chỉ xấp xỉ 95%. Mức này là đủ tốt cho phần lớn bác sỹ X quang. Tiếp theo là mô tả ngắn gọn của mỗi thực thể; những mô tả đầy đủ hơn có sẵn ở nhiều sách giáo khoa xương khớp. Cái được nhấn mạnh ở đây là những điểm riêng biệt đối với mỗi thực thể, do đó cho phép phân biệt với những thực thể khác. Bảng 1 tóm tắt những điểm phân biệt đó.
1.Fibrous dysplasia (F) (Loạn sản xơ) Thật không may là danh sách chẩn đoán phân biệt này bắt đầu bằng F bởi vì nó có nhiều điểm giống với nhiều tổn thương khác: sáng kín đáo, loang lổ, xơ cứng, phồng, nhiều (đám), và một loạt các miêu tả khác. Do vậy, thật khó khi thấy một tổn thương tiêu phồng xương mà nói một cách quả quyết nó là hoặc không phải là F. Khi đề cập đến một tổn thương như thế, các nội trú X quang thường nói, tôi nghĩ rằng nó có thể là F, nhưng tôi không chắc. Người nội trú cảm thấy không chắc và phòng thủ ngay tức thì bằng cách tạo chỗ cho các chẩn đoán phân biệt. Trong khi đó người ta có thể nói quả quyết với u tế bào khổng lồ hoặc u nguyên bào sụn (chondroblastoma) bởi chúng có một số tiêu chẩn rõ ràng. Bạn có biết cách loại trừ hay tính đến F cho dù nó có thể giống nhiều loại khác không? Kinh nghiệm là nguyên tắc chỉ đạo tốt nhất. Nói cách khác, đọc một số bài về F và tìm thật nhiều hình thái tổn thương. Một vài hình thái F được trình bày ở đây (Hình 1 tới 5).  Hình 1 Fibrous dysplasia (loạn sản xơ) . Một tổn thương tiêu xương nổi bật có một vài chỗ phồng và xơ cứng ở nửa dưới xương quay của một đứa trẻ. Một tổn thương dài trong một xương dài là điển hình của F. Mặc dù một số phần của tổn thương này quả thực có hình ảnh kính mờ, nhưng phần lớn các vùng khác của nó thì không. Phồng và biến dạng xương giống như trường hợp này gặp phổ biến trong F. Hình 2 Fibrous dysplasia (loạn sản xơ). F thường xảy ra ở các xương sườn, như trong ví dụ này. Khi F xảy ra ở phần sau của xương sườn thì tổn thương thường là tiêu phồng xương, trong khi tổn thương ở phần trước xương sườn thường là quá trình xơ cứng. F sẽ không có viêm màng xương phối hợp; do đó, nếu phản ứng màng xương xuất hiện, bạn có thể loại trừ F một các an toàn. Có thể gãy xương bệnh lý ở vùng loạn sản xơ dẫn đến viêm màng xương, nhưng tôi chưa bao giờ thấy trường hợp này. F không bao giờ thoái biến ác tính và do đó không phải là tổn thương gây đau ở xương dài, trừ phi có gãy. F có thể tổn thương một xương (phổ biến nhất) hoặc nhiều xương và có một số vị trí ưu tiên đối với khung chậu, đầu gần xương đùi, các xương sườn và sọ. Khi xuất hiện ở khung chậu, nó luôn luôn có ở đầu gần xương đùi cùng bên (Hình 3 và hình 4). Tôi chỉ gặp một trường hợp mà khung chậu có loạn sản xơ và đầu gần xương đùi không bị tổn thương. Tuy nhiên, đầu gần xương đùi có thể bị tổn thương mà không liên quan đến khung chậu (Hình 5). Hình 3 Fibrous dysplasia (loạn sản xơ). Tổn thương hỗn hợp tiêu/xơ cứng và phồng xương ở đầu trên xương đùi là dạng phổ biến của F. Lưu ý rằng vùng trên ổ cối cũng liên quan đến tổn thương. Đầu trên xương đùi cùng bên luôn luôn bị tổn thương khi loạn sản xơ xảy ra ở xương chậu. Hình 4 Fibrous dysplasia (loạn sản xơ). Toàn bộ khung chậu và đầu trên các xương đùi bị tổn thương lan tỏa do loạn sản xơ nhiều xương. Khung chậu bị biến dạng nặng do các tổn thương tiêu xương chiếm ưu thế. Đầu trên các xương đùi cũng có các tổn thương tiêu xương và xơ cứng. Hình 5 Monostotic fibrous dysplasia (loạn sản xơ một xương). Một ví dụ về F liên quan đến đầu trên xương đùi có tổn thương tiêu xương với viền xơ cứng dày gợi đến nhiễm khuẩn mạn tính. Đây là đặc điểm của F ở đầu trên xương đùi. Miêu tả cổ điển của F là chất nền hình kính mờ hay khói thuốc. Miêu tả này làm mọi người lúng túng hơn là giúp họ, và tôi không khuyên sử dụng hình kính mờ như một từ thông dụng đối với F. Loạn sản xơ thường là tiêu xương hoàn toàn và trở nên mờ hay như hình kính mờ khi chất nền bị vôi hóa. Chất nền có thể tiếp tục bị vôi hóa, và khi đó nó biểu hiện là một tổn thương xơ cứng. Hơn nữa, tôi thường thấy các tổn thương tiêu xương khác có hình kính mờ rõ ràng; do đó, đặc tính hình kính mờ có thể gây sai lạc. Hình 6 Adamantinoma (u nguyên bào tạo men). Tổn thương hỗn hợp đặc xương và tiêu xương ở giữa thân xương chày đặc trưng cho loạn sản xơ. Adamantinoma có hình ảnh tương tự và nên được cân nhắc ở bất cứ tổn thương xương chày nào giống loạn sản xơ. Sinh thiết tổn thương là adamantinoma. Khi bắt gặp một tổn thương ở xương chầy có F trong chẩn đoán phân biệt, nên đề cập đến adamantinoma (Hình 6). Adamantinoma (u nguyên bào tạo men) là một khối u ác tính rất giống F về mặt X quang và mô học. Nó hầu như chỉ xuất hiện ở xương chầy và xương hàm (vì lý do chưa biết) và rất hiếm. Bởi vì hiếm nên bạn có thể không cần nhớ đến nó. F nhiều xương đôi khi kết hợp với các chấm cà phê sữa trên da (sắc tố sẫm, giống tàn nhang) và dậy thì sớm, được gọi là hội chứng Mc Cune-Albright. Các tổn thương xương trong hội chứng này, và thậm chí dạng tổn thương nhiều xương, thường xuất hiện ở một bên cơ thể. Các phân bố tổn thương không thường xảy ra này đủ để chẩn đoán phân biệt F với bất cứ tổn thương nào khác. Sự xuất hiện nhiều tổn thương ở xương hàm được gọi là cherubism (chérubisme- chứng loạn sản xơ xương hàm, góc và ngành lên. Chérubin: thiên thần). Những đứa trẻ này có má phồng, giống thiên thần. Các tổn thương xương hàm thoái hóa dần ở tuổi trưởng thành. Điểm phân biệt: Không có phản ứng màng xương 2.Enchondroma và Eosinophilic granuloma 2.1. Enchondroma (u nội sụn) Tổn thương dạng nang lành tính phổ biến nhất ở các đốt ngón tay là enchondroma (viết tắt E) (hình 7). E xảy ra ở bất cứ xương nào được tạo từ sụn và có thể ở trung tâm, lệch tâm, phồng, hay không phồng. Chất nền sụn của chúng luôn bị vôi hóa (hình 7) trừ khi ở các đốt ngón tay. Nếu một tổn thương dạng nang ở bất cứ vị trí nào mà không có chất nền sụn bị vôi hóa thì chúng ta có thể loại trừ enchondroma. Thường rất khó phân biệt giữa một E và nhồi máu xương. Mặc dù không rõ ràng, một số tiêu chuẩn sau có ích trong chẩn đoán phân biệt. Nhồi máu xương thường có bờ xơ cứng đậm rõ, ngoằn ngoèo, trong khi E thì không có (hình 8). E thường có hình vỏ sò trong tủy xương, nhồi máu xương thì không. Rất khó, nếu không nói là không thể, để phân biệt E với chondrosarcoma. Các dấu hiệu lâm sàng (đau là chủ yếu) có chỉ dẫn tốt hơn các dấu hiệu X quang, và thực vậy đau trong E nên có điều tra phẫu thuật. Viêm màng xương không gặp trong E. Cố gắng phân biệt giữa E và chondrosarcoma về mặt mô học cũng khó, nếu không nói là không thể trong giai đoạn hiện nay. Do đó, thông thường không nên sinh thiết E để phân biệt mô học. E nhiều vị trí đôi khi cũng xảy ra, và được gọi là bệnh Ollier (hình 9A). Bệnh không di truyền và không tăng tỷ lệ thoái hóa ác tính. Sự hiện diện của E nhiều vị trí kết hợp với u mạch mô mềm được gọi là hội chứng Maffucci (hình 9B). Hội chứng này cũng không di truyền; tuy nhiên nó đặc trưng bằng một tỷ lệ cao thoái hoá ác tính E. Điểmphân biệt
Hình 7. Enchondroma (u nội sụn). Một tổn thương tiêu xương lành tính ở ngón tay (được cho) là một enchondroma cho đến khi được chứng minh khác đi. Đây là một biểu hiện phổ biến của enchondroma. Enchondroma ở bất cứ phần nào khác của cơ thể cũng có vôi hóa ít nhiều trong chất nền sụn khi suy xét để thêm nó vào chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên, chất nền sụn bị vôi hóa rất hiếm khi xảy ra ở các ngón tay. Hình 7 Enchondroma (u nội sụn). Một tổn thương ở đầu dưới xương đùi có vôi hóa lốm đốm không đều điển hình của chất nền sụn. Đây là dấu hiệu đặc trưng bệnh thực sự của enchondroma. Một chondrosarcoma có hình ảnh tương tự nhưng cần các triệu chứng lâm sàng để cân nhắc chẩn đoán phân biệt. Nhồi máu xương có thể có hình ảnh tương tự với enchondroma. Hình 8 Bone infarcts (nhồi máu xương). Các tổn thương tiêu xương đầu dưới xương đùi hai bên có bờ đặc, ngoằn ngoèo đặc trưng của nhồi máu xương. So sánh với hình 7), tổn thương không có viền ngoằn ngoèo. Thông thường phân biệt giữa nhồi máu xương và enchondroma không rõ ràng như ở thí dụ này. Hình 9 (A) Bệnh Ollier. Nhiều tổn thương tiêu xương ở bàn tay, chúng là đa u sụn. Bệnh còn được gọi là bệnh Ollier. Hình 9 (B) Bệnh Maffucci. Nhiều enchondroma kết hợp với hemangioma mô mềm ở bàn tay. Đây là hội chứng Mafficci. Lưu ý nhiều chấm vôi hóa tròn ở trong mô mềm, đó là sỏi tĩnh mạch (phleboliths) trong hemangioma. 2.2. Eosinophilic granuloma (u hạt ái toan) U hạt ái toan (viết tắt EG) là một dạng của histiocytosis X, các dạng khác là bệnh Letterer-Siwe và Hand-Schuller-Christian. Mặc dù các dạng này có thể là các giai đoạn khác nhau đơn thuần của cùng một bệnh, phần lớn các nghiên cứu xếp chúng riêng biệt. Biểu hiện xương của cả ba bệnh tương tự nhau và được bàn luận trong bài này một cách đơn giản như là EG. Thật không may với các nhà X quang EG có nhiều vẻ. Nó có thể tiêu xương hoặc tạo xương; ranh giới rõ hoặc không rõ (hình 10và11); có hoặc không có bờ xơ cứng; nó có thể hoặc không thể gây ra phản ứng màng xương [1]. Viêm màng xương có dáng vẻ lành tính điển hình (dầy, đều, lượn sóng) nhưng có thể mỏng hoặc không có hình dạng nhất định. EG có thể giả sarcoma Ewing và biểu hiện dưới dạng tổn thương permeative (tổn thương tiêu xương lấm chấm, lan tràn, thấm qua vỏ xương. Tạm dịch tổn thương kiểu permeative làthấm). Vậy thì làm cách nào để phân biệt EG với các tổn thương tiêu xương khác? Hãy để tôi nói thẳng ra rằng khó loại trừ EG trong chẩn đoán phân biệt với phần lớn các tổn thương tiêu xương. Mặc dù một số chuyên gia nói rằng có tới 20% EG xảy ra ở các bệnh nhân trên 30 tuổi, một số khác quả quyết rằng hiếm có ở các nhóm tuổi cao hơn. Tôi chỉ gặp một hoặc hai trường hợp EG ở người trên 30 tuổi và ít nhất 100 trường hợp ở trẻ em và người trưởng thành trẻ. Do đó tôi thấy rằng 30 tuổi là điểm giới hạn khá hữu ích và tôi sẵn sàng loại trừ chẩn đoán EG ở bất cứ bệnh nhân nào trên 30 tuổi. Hình 10 Eosinophilic granuloma (EG). Một tổn thương tiêu xương rõ ở giữa thân xương đùi của một đứa trẻ. Sinh thiết tổn thương là EG. Đây là một tổn thương không có hình thái riêng biệt, có thể biểu hiện giống một ổ nhiễm khuẩn hoặc một vài loại u khác. Bởi vì tổn thương này xuất hiện ở một đứa trẻ nên EG phải được tính đến trong chẩn đoán phân biệt. Hình 11 Eosinophilic granuloma (EG). Nhiều tổn thương tiêu xương rõ xuất hiện khắp khung chậu của một bệnh nhân 24 tuổi. Cùng với một tổn thương cạnh khớp háng phải, một tổn thương khác ở khớp cùng chậu phải. Sinh thiết cho biết là EG. EG thường ở một xương, nhưng nó có thể ở nhiều xương và do đó phải tính đến khi các tổn thương xuất hiện ở nhiều vị trí. EG có thể kết hợp hoặc không kết hợp với các khối mềm, vì vậy có hay không có khối mô mềm sẽ không có ích trong chẩn đoán phân biệt. EG đôi khi có mảnh xương chết (hình 12). Chỉ có 3 thực thể khác được mô tả có mảnh xương chết: osteomyelitis, lymphoma và fibrosarcoma. Do đó, khi có mảnh xương chết nên cân nhắc đến 4 thực thể này (osteoid osteoma đôi khi có dáng vẻ giả mảnh xương chết và được bàn luận ở phần khác) Về lâm sàng, EG có thể hoặc không gây đau; do đó, tiền sử lâm sàng không đóng góp trong chẩn đoán Điểm phân biệt Phải dưới 30 tuổi. Hình 12 Eosinophilic granuloma (EG). Tổn thương tiêu xương rõ có mảnh xương chết (mũi tên) ở là điển hình cho viêm xương tủy hoặc EG ở tre em. Sinh thiết là EG. 3. Giant cell tumor (u tế bào khổng lồ) GCT là một tổn thương có phần gây ra tranh cãi với một số nhóm người có quan điểm khác nhau về hình thái X quang của nó. Tôi tán thành với cách tiếp cận được sử dụng rộng rãi nhất và chỉ đề cập ngắn gọn đến các quan điểm khác. Đầu tiên, quan trọng để nhận thức rõ rằng không thể nói một GCT là lành tính hay ác tính dù hình thái X quang của nó là như thế nào. Thực tế về mặt mô học, một GCT không thể phân thành loại lành tính hay ác tính. Phần lớn các nhà phẫu thuật đã nạo và đóng các tổn thương lại, họ coi chúng là lành tính trừ phi có tái phát. Mặc dù thế chúng vẫn là lành tính và có thể tái phát lần thứ hai hay lần thứ ba. Khoảng 15% GCT được cho là ác tính, dựa trên tỷ lệ tái phát của chúng. Tôi sử dụng 4 tiêu chuẩn X quang để chẩn đoán các GCT. Nếu một trong các tiêu chuẩn này mà không có khi xem xét một tổn thương, tôi loại bỏ GCT ra khỏi chẩn đoán phân biệt của tôi. Thứ nhất: GCT chỉ xảy ra ở các bệnh nhân có các đầu xương đã đóng; đây là tiêu chuẩn có giá trị đúng ít nhất là 98% đến 99% và cực kỳ hữu ích. Tôi sẽ không chẩn đoán GCT ở các bệnh nhân có các đầu xương mở. Thứ hai: các tổn thương phải thuộc đầu xương và tiếp giáp với mặt khớp (hình 13). Có sự không nhất trí về việc GCT bắt đầu từ đầu xương, hành xương, hay từ sụn tiếp; tuy nhiên, loại trừ các trường hợp hiếm, khi bác sỹ X quang thấy các tổn thương thì chúng ở đầu xương và tiếp giáp với bề mặt khớp. Hành xương cũng là vị trí liên quan của một số u lớn. Tôi không quan tâm lắm với sự phát triển phôi của một tổn thương khi tôi đang xem xét nó như một tổn thương chưa biết và cùng lúc một nhóm các nhà phẫu thuật đang thở vào gáy tôi đòi một chẩn đoán phân biệt. Tôi (và họ) muốn nói một cách thông minh tổn thương đó là gì. Do đó, tôi không bị mắc vào việc tranh cãi nơi tổn thương bắt đầu phát triển. Khi bạn thấy một GCT, nó sẽ nằm ở đầu xương. Có thể còn quan trọng hơn, nó tiếp giáp với bề của mặt khớp. Điều này xảy ra trong 98% tới 99% các GCT [2]; do đó, nếu tôi có một tổn thương bị ngăn cách với mặt khớp bởi một mép xương rõ, tôi sẽ không xét đến GCT trong chẩn đoán. Quy tắc này không áp dụng với các xương dẹt như xương chậu hoặc các lồi xương (hình 14), những vị trí này không có bề mặt khớp. Thứ ba: các tổn thương này được nói là định vị lệch tâm trong xương, ngược với vị trí trung tâm khoang tủy. Tôi không thấy điều này là một sự phân biệt hữu ích ghê gớm lắm, nhưng nó là một trong các quy tắc cổ điển của một GCT. Nó chính xác; tuy nhiên đôi khi tổn thương lớn đến mức mà khó nói liệu nó không hay là lệch tâm thực sự. Thứ tư: tổn thương phải có vùng chuyển tiếp (bờ) rất rõ, không xơ cứng. Đây là một dấu hiệu rất hữu ích trong chẩn đoán GCT. Các vị trí tổn thương ở xương dẹt không có dấu hiệu này, như xương chậu (hình 15) và xương gót. Hình 13 Giant Cell Tumor. Một tổn thương tiêu xương rõ ở đầu dưới xương đùi có cả 4 tiêu chuẩn điển hình đối với một khối u tế bào khổng lồ: (1) vùng chuyển tiếp rõ nhưng không xơ cứng, (2) đầu xương đóng, (3) tổn thương nằm lệch tâm (trục) trong xương, (4) tổn thương ở đầu xương và tựa vào bề mặt khớp. Hình 14 Giant Cell Tumor. Tổn thương tiêu xương rõ này không có bờ xơ cứng nằm ở mấu chuyển lớn. Tổn thương ở chỏm xương có danh sách chẩn đoán phân biệt giống như tổn thương ở đầu xương, như trong trương hợp này tổn thương có nhiều khả năng là GCT. Kết quả sinh thiết là u tế bào khổng lồ. Hình 15. Giant Cell Tumor. Một tổn thương tiêu xương rõ, kích thước lớn ở cánh xương chậu, nó có bờ xơ cứng và không tựa vào bề mặt khớp nào. Khung chậu là vị trí thích hợp của u tế bào khổng lồ. Các quy tắc thông thường đối với u tế bào khổng lồ như bờ không xơ cứng không áp dụng ở các xương dẹt. Điều quan trọng cần nhận thức rõ rằng bốn tiêu chuẩn chẩn đoán một GCT chỉ áp dụng đối với các GCT. Thí dụ, tôi biết không có một tổn thương nào lại phụ thuộc vào các đầu xương đã đóng hay mở. Không một tổn thương nào trong danh sách của tôi có thể xác định bằng cách liệu có hay không có vùng chuyển tiếp xơ cứng (nhiều tổn thương, như non-ossifying fibromas, sẽ thường có bờ xơ cứng nhưng nó không đủ để tính đến như một điểm khác biệt). Không có một tổn thương nào khác luôn luôn phải tiếp giáp với bề mặt khớp, và không có tổn thương nào có mô tả cổ điển về vị trí lệch tâm (mặc dù một vài tổn thương, gồm non-ossifying fibroma và chondromyxoid, thực tế là lệch tâm trong hơn 98% các trường hợp). Các quy tắc này sẽ có hiệu quả trên 95% và theo kinh nghiệm của tôi là gần 99%. Nếu một hoặc hai trường hợp bệnh được phát hiện không đúng tiêu chuẩn, có lẽ các nhà giải phẫu bệnh nên xem lại các tiêu bản. Nhiều nhà giải phẫu bệnh kết luận GCT thay vì ABC; vì lý do đó họ có u tế bào khổng lồ không tuân theo tiêu chuẩn nào. Những nhà giải phẫu bệnh đó có thể chính xác, nhưng các tiêu chuẩn của họ không thuộc về xu thế chủ đạo mà phần lớn mọi người sử dụng chẩn đoán GCT, cả về mặt X quang và mô học. (Những ) Điểm phân biệt:
4. Nonossifying fibroma (NOF) (U xơ không cốt hóa) NOF có lẽ là tổn thương xương mà các nhà X quang bắt gặp nhiều nhất. Theo như báo cáo nó xảy ra ở 20% trẻ em và thường biến đi đến độ rất hiếm khi thấy sau tuổi 30. Fibrous cortical defect là từ đồng nghĩa phổ biến, mặc dù vậy một số người chia thành 2 loại tổn thương dựa vào kích thước, với fibrous cortical defect kích thước chiều dài nhỏ hơn 2cm và NOF lớn hơn 2cm. Về mặt mô học, các tổn thương này tương tự nhau; do đó, có vẻ không hợp lý để chia loại tổn thương theo kích thước. NOF là tổn thương lành tính, không triệu chứng xảy ra điển hình ở hành xương dài, bắt nguồn từ vỏ xương (hình 16đến18). Một cách cổ điển chúng có bờ xơ cứng mỏng, viền kiểu vỏ sò và hơi phồng vỏ xương; tuy nhiên đây là mô tả thông thường có lẽ chỉ áp dụng được với 75% các trường hợp. Chúng không bắt buộc phải phồng hay viền kiểu vỏ sò hay bờ xơ cứng, và chúng không chỉ giới hạn ở hành xương. Vậy thì làm cách nào bạn nhận ra chúng? Cách tốt nhất là làm quen với các hình thái phổ biến của chúng qua các mẫu trong các sách giáo khoa. Điều quan trọng là nhận ra các tổn thương này bởi chúng được tôi gọi là dont touch lesion; chẩn đoán của nhà X quang nên dứt khoát và vứt bỏ chỉ định sinh thiết (xem phần Dont touch lesion). Các tổn thương này đặc trưng đến mức mà không có chẩn đoán phân biệt hợp lý nào được xét đến, mặc dù một vài thực thể đôi khi có thể giống chúng. Hình 16. Nonossifying fibroma. Một thí dụ điển hình của NOF là tiêu xương, hơi phồng nhẹ, có bờ nhiều cung cắt khấc và viền xơ cứng. Khu trú ở hành xương là đặc điểm của tổn thương. Sự thực là vỏ không nhìn thấy rõ nên không nói là phá vỡ vỏ mà đúng ra là vỏ đã bị mô xơ lành tính chiếm chỗ. Đây là một trường hợp phát hiện tình cờ ở người không có triệu chứng. Hình 17 Nonossifying Fibroma. Một tổn thương tiêu phồng xương, có giới hạn rõ ở đầu dưới xương mác ở một bệnh nhân không có triệu chứng, tổn thương này đặc trưng cho u xơ không cốt hóa. Hình 18. Fibrous Cortical Defect. Một tổn thương tiêu xương rõ nhìn thấy ở mặt trong hành xương chày (các mũi tên), nó là hình ảnh điển hình của fibrous cortical defect. Tôi sử dụng tuổi 30 là điểm ngắt đối với NOF. Nếu bệnh nhân trên 30 tuổi, tôi sẽ không tính đến NOF trong chẩn đoán phân biệt. Các tổn thương phải không có triệu chứng và không có hình viêm màng xương, trừ phi có tiền sử chấn thương. Thông thường NOF được hàn gắn bằng tiến triển xơ cứng và cuối cùng thì biến mất (hình 19). Trong giai đoạn hàn gắn này chúng có thể xuất hiện nóng trên radionuclide bone scan do hoạt động sinh xương. Chụp CT có thể thấy thủng vỏ xương, hình này do mô xơ chiếm chỗ vỏ xương (hình 20). NOF đôi khi khá to ; tuy nhiên, sự phát triển và thay đổi kích thước sẽ không làm thay đổi chẩn đoán. Chúng hầu hết xuất hiện gần gối nhưng cũng có thể ở bất cứ xương dài nào. (Những)Điểm phân biệt:
Hình 19 Healing Nonossifying Fibroma (u xơ không cốt hóa giai đoạn hàn gắn). Một vùng xơ cứng nổi bật có bờ rõ, hơi phồng nằm ở đầu gần xương cánh tay một đứa trẻ không biểu hiện triệu chứng. Đây là hình ảnh điển hình của u xơ không cốt hóa đang hành gắn hoặc biến mất. Theo thời gian, tổn thương này sẽ hòa lẫn với xương bình thường và biến mất gần hoàn toàn. Hình 20 Nonossifying Fibroma. A. Một tổn thương tiêu xương, giới hạn rõ, phồng xương ở mức tối thiểu ở đầu dưới xương chày của đứa trẻ được khám bong gân mắt cá.B. Ảnh CT cho thấy phá hủy vỏ xương rõ (mũi tên) được cho là dấu hiệu của tổn thương xâm lấn. Sinh thiết cho thấy tổn thương là u xơ không cốt hóa. Cả CT và MRI thường cho thấy phá hủy vỏ xương rõ rệt, về bản chất nó chỉ là mô xơ lành tính chiếm chỗ vỏ xương. 5.Osteoblastoma (u nguyên bào xương) U tạo cốt bào là tổn thương hiếm, có thể loại trừ chính đáng khỏi danh sách phân biệt mà không sợ mất chẩn đoán nhiều hơn một trường hợp bệnh trong đời. Các u tạo cốt bào có hai hình thái: (1) Chúng trông giống osteoid osteoma lớn và thường được gọi là osteoid osteoma khổng lồ. Bởi vì osteoid osteoma là tổn thương xơ cứng và không giống tiêu phồng xương nên chúng ta không liệt vào chẩn đoán phân biệt. (2) Chúng giả các nang xương phình mạch (ABC). Chúng là tổn thương phồng, thường có dáng vẻ của bong bóng xà phòng (hình 21). Nếu một ABC đang được cân nhắc, cũng nên đề cập đến một osteoblastoma. Chúng hầu như chỉ xảy ra ở các thành phần sau của thân đốt sống, và khoảng một nửa các trường hợp có vôi hóa lốm đốm. Chẩn đoán phân biệt X quang cổ điển của một tổn thương tiêu phồng xương của các thành phần sau của cột sống gồm có osteoblastoma, ABC và tuberculosis (bảng 3). Điểm phân biệt: Được nhắc đến khi ABC được đề cập (đặc biệt ở các yếu tố sau của đốt sống). Hình 21 Osteoblastoma. A. Một tổn thương tiêu, phồng xương liên quan đến cuống và mỏm ngang bên phải đốt sống D 12 (mũi tên) được phát hiện trên phim X quang thường. B. Trên CT thấy tổn thương lan vào thân đốt sống. Vỏ xương của đốt sống này vẫn nguyên vẹn, và trong chất nền của tổn thương có vài chấm vôi. Đây là một ví dụ cổ điển của osteoblastoma ở cột sống. 6.Bệnh di căn (metastatic disease) và u tủy (myeloma) Bệnh di căn (viết tắt mets) nên được cân nhắc đối với bất cứ tổn thương tiêu xương nào lành tính hay dáng vẻ xâm lấn (aggressive) ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Mets có thể xuất hiện hoàn toàn lành tính về mặt X quang (hình 22), tuy nhiên không có căn cứ vững chắc để nói Vì tổn thương này trông lành tính nên nó không phải là di căn. Phần lớn các bệnh di căn xương có vẻ xâm lấn và sẽ không nằm trong chẩn đoán phân biệt của FEGNOMASHIC, nhưng một số không ít di căn có vẻ lành tính. Đối với mục đích thống kê tôi sẽ không đề cập đến mets ở bệnh nhân dưới 40 tuổi. Tôi sẽ đúng trong hơn 99% nếu sử dụng tuổi 40 làm điểm ngắt. Mặt khác, mets sẽ phải được đề cập ở mỗi trường hợp tiêu xương và tôi đang cố gắng tìm cách để giới hạn danh sách các khả năng khác nhau. Tôi không nói rằng mets không xảy ra ở các bệnh nhân dưới 40 tuổi, mà chỉ nói rằng sẵn sàng bỏ mất chúng ở những bệnh nhân trẻ này (trừ khi tôi nhận được một bệnh sử về khối u nguyên phát đã biết). Myeloma (u tủy) có thể xuất hiện dưới dạng hoặc là một ổ tổn thương tiêu xương hoặc nhiều ổ tiêu xương, chúng được gọi chính xác hơn là plasmacytoma (u tương bào) (hình 23). Tôi cố gắng đề cập đến plasmacytoma tách biệt với bệnh di căn bởi vì nó có thể xảy ra ở nhóm tuổi trẻ hơn một chút (35 tuổi là điểm ngắt của tôi) và có thể có các bằng chứng lâm sàng và huyết học trước đó 3 đến 5 năm. Nói chung, không có hại gì khi gộp tất cả bệnh di căn, gồm cả myeloma, vào thành một nhóm và sử dụng tuổi trên 40 là yếu tố giới hạn. Hầu như bất cứ u di căn nào cũng có thể biểu hiện như một tổn thương tiêu xương có vẻ lành tính; do đó nó không được dùng làm căn cứ để đoán nguồn gốc của di căn. Nói chung, mets tiêu phồng xương có xu hướng đến từ tuyến giáp, các khối u thận (hình 24). Chỉ có tổn thương di căn được biết luôn luôn tiêu xương là ung thư biểu mô tế bào thận. Suy xét phân biệt: Phải trên 40 tuổi. Hình 22. Bệnh di căn. Một tổn thương tiêu xương giới hạn rõ được phát ở đầu trên xương đùi bệnh nhân 50 tuổi có biểu hiện đau ở vị trí này. Sinh thiết cho thấy tổn thương này là di căn từ thận. Có một số không ít các tổn thương di căn có thể có hình thái hoàn toàn lành tính như ở trong ví dụ này. Hình 23 Plasmacytoma (u tương bào). Một tổn thương tiêu xương lớn, giới hạn rõ của xương chậu trái (các mũi tên) ở bệnh nhân đa u tủy. Đây là vị trí thông thường của plasmacytoma. Giống một số di căn, plasmacytoma thường có hình dạng hoàn toàn lành tính. Hình 24 Metastatic Disease (bệnh di căn). Một tổn thương tiêu, phồng xương có hình bóng xà phòng xuất hiện ở đầu gần của xương quay của bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào thận. Tổn thương tiêu, phồng xương là dấu hiệu phổ biến của bệnh di căn từ thận hoặc tuyến giáp. 7.Aneurysmal bone cyst (nang xương phình mạch) Nang xương phình mạch (viết tắt ABC) là tổn thương được gọi tên theo dáng vẻ X quang của nó. Chúng hầu như luôn phồng hay giống phình mạch (hình 25 và 26). Hiếm khi một ABC xuất hiện trước khi nó phồng ra, nhưng không đáng lo lắng về điều đó. ABC xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân dưới 30 tuổi, mặc dù đôi khi bắt gặp ở bệnh nhân nhiều tuổi hơn. Tôi sử dụng sự phồng ra và dưới 30 tuổi làm các nguyên tắc chỉ đạo khá khắt khe và hiếm khi bỏ mất chẩn đoán ABC. Các ABC có dáng vẻ đặc trưng trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) với nhiều mức dịch-dịch (hình 27). Mặc dù các thực thể khác có thể có mức dịch-dịch và ABC không phải luôn có hình ảnh như vậy, tuy nhiên hình ảnh này đặc trưng đến mức mà gần như triệu chứng đặc trưng bệnh. Các ABC, cũng như GCT, luôn gây tranh cãi. Có hai loại ABC theo dáng vẻ: loại nguyên phát và loại thứ phát. Loại thứ phát xảy ra cùng chung với tổn thương khác hoặc do chấn thương, trong khi mà ABC nguyên phát không biết nguyên nhân hay sự kết hợp với các tổn thương khác. ABC thứ phát được miêu tả xảy ra với GCT, osteosarcoma và hầu như bất cứ tổn thương nào mà bạn có thể kể tên. Tôi đã thấy hàng tá ACB và vẫn chưa gặp một trường hợp nào có sự kết hợp với một tổn thương khác, vì thế tôi nghi ngờ điều này rất hay xảy ra. Về việc xảy ra sau chấn thương, tôi không hiểu vì sao chúng lại bị giới hạn tuổi nếu như chấn thương là nguyên nhân. Cũng như vậy, đã có thời các khối u ác tính được cho là xảy ra sau chấn thương bởi vì thường thấy tiền sử chấn thương với các khối u xương ác tính. Ngày nay điều này được xem là không đúng và được cho là tình cờ. Tôi nghi ngờ rằng ABC và chấn thương là tình cờ, nhưng điều này chỉ là suy đoán. Tiền sử chấn thương này không khiến bạn chẩn đoán đúng hơn hay sai lạc. Ngay cả trong các trường hợp của myositis ossifican-viêm cơ cốt hóa (tổn thương được biết do chấn thương) thì tiền sử chấn thương chỉ được gợi ra trong phân nửa. Các ABC biểu hiện điển hình là do đau. Đôi khi chúng có thể xuất hiện ở đầu xương, nhưng không có vị trí nào có mức quan trọng hơn trong chẩn đoán phân biệt. Cũng như osteoblastoma chúng thường xảy ra ở các thành phần sau của cột sống. Suy xét phân biệt:
Hình 25. Aneurysmal Bone Cyst (nang xương phình mạch). Một tổn thương tiêu, phồng xương ở giữa thân xương trụ của đứa trẻ bị đau ở vùng này. Hình ảnh này đặc trưng cho nang xương phình mạch. Hình 26. Aneurysmal Bone Cyst. Một tổn thương tiêu, phồng xương ở đầu xa xương đùi của bệnh nhân 24 tuổi bị đau ở vùng này. Hình ảnh này đặc trưng cho nang xương phình mạch. Hình 27. Aneurysmal Bone Cyst. Ảnh cộng hưởng từ T2W cắt ngang thân đốt sống ngực cho thấy một tổn thương phồng xương liên quan đến các thành phần sau của đốt sống. Nó có vài mức dịch-dịch (mũi tên). Đây là hình ảnh điển hình của nang xương phình mạch. 8.Solitary bone cyst (nang xương đơn độc) Các nang xương đơn độc còn được gọi là simple bone cyst hay unicameral bone cyst. Tuy nhiên, chúng không nhất thiết là unicameral (một ngăn). Đây là tổn thương duy nhất trong FEGNOMASHIC luôn nằm ở trung tâm (hình 28). Nhiều tổn thương khác có thể ở trung tâm, nhưng có thể loại trừ một nang xương đơn độc nếu nó không ở trung tâm. Nó là một trong số rất ít các tổn thương không thường xảy ra quanh gối. 2/3 cho đến 3/4 các tổn thương này nằm ở đầu trên xương cánh tay và đầu trên xương đùi. Bản thân sự kiện này không hữu ích bởi 1/3 đến1/4 các tổn thương sẽ bị bỏ sót. Các nang xương đơn độc thường không triệu chứng trừ khi bị vỡ một sự cố phổ biến (hình 29). Ngay cả khi gãy xương bệnh lý xảy ra, chúng cũng hiếm khi tạo hình viêm màng xương. Chúng thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ, không thường gặp ở một người trên 30 tuổi. Cho dù các xương dài có liên quan phổ biến nhất, các nang xương đơn độc được phát hiện ở hầu hết các xương trong cơ thể. Chúng bắt đầu ở sụn phát triển của các xương dài và phát triển vào trong thân xương; do đó, chúng không phải là các tổn thương thuộc đầu xương. Tuy nhiên, sau khi bản sụn phát triển đã đóng chúng có thể mở rộng vào trong đầu xương nhưng không phổ biến. Một vị trí khá hay gặp là xương gót, ở đây chúng có hình tam giác đặc trưng (hình 30). Những điểm phân biệt:
Hình 28 Solitary Bone Cyst. Một tổn thương tiêu xương rõ, vị trí trung tâm ở đầu gần xương đùi. Đây là hình đặc trưng cho nang xương đơn độc. Hình 29. Solitary Bone Cyst. Một tổn thương tiêu xương rõ ràng ở đầu gần xương cánh tay một đứa trẻ bị gãy ngang qua tổn thương. Định khu, vị trí trung tâm và tuổi bệnh nhân này là đặc trưng cho nang xương đơn độc. Một mảnh vỏ xương đã bị gãy và rơi xuống nằm ở phần thấp của tổn thương (dấu hiệu mảnh xương rơi- fallen fragment sign). Dấu hiệu mảnh xương rơi được coi là đặc trưng bệnh cho nang xương đơn độc. Hình 30. Solitary Bone Cyst. Một tổn thương tiêu xương rõ ở xương gót nằm tựa vào bề mặt dưới, đây là hình thái và vị trí điển hình của một nang xương đơn độc. Nang xương đơn độc xảy ra ở xương gót hầu như chỉ ở vị trí này và không dễ gãy bệnh lý như xảy ra với nang xương đơn độc ở đầu gần xương đùi và xương cánh tay. 9. Hyperparathyroidism (brown tumor) Các khối u nâu (brown tumor) của chứng cường năng tuyến cận giáp (hyperparathyroidism, HPT) có thể mang hầu hết các dáng vẻ, từ một tổn thương tiêu xương thuần túy đến u xơ cứng (hình 31). Thông thường, khi một bệnh nhân HPT được điều trị, khối u nâu trải qua xơ cứng và cuối cùng sẽ biến mất. Nếu một khối u nâu được xét đến trong chẩn đoán phân biệt, thì nên tìm thêm các dấu hiệu X quang phụ của HPT. Tiêu xương dưới màng xương là triệu chứng bệnh đặc trưng của HPT và nên tìm ở các đốt ngón (đặc biệt mặt quay của các đốt giữa), đầu xa các xương đòn (tiêu), mặt giữa của đầu trên các xương chầy, và các khớp cùng chậu (nó có dáng vẻ của bệnh bào mòn khớp cùng chậu hai bên). Loãng xương (osteoporosis) hoặc xơ cứng xương (osteosclerosis) có thể gợi ý sự kết hợp của bệnh loạn dương xương thận (renal osteodystrophy), nhưng phải có tiêu xương dưới màng xương; nếu không thì u nâu được loại khỏi chẩn đoán phân biệt. Phần lớn các chuyên gia tin rằng các khối u nâu xảy ra chủ yếu với HPT nguyên phát; tuy nhiên, do chúng ta gặp quá nhiều bệnh nhân HPT thứ phát hơn, nên phát hiện nhiều các khối u nâu ở bệnh nhân HPT thứ phát hơn ở HPT nguyên phát. Điểmphân biệt: Phải có các bằng chứng khác của chứng cường năng tuyến cận giáp (HPT). Hình 31 Brown Tumor. A. Một tổn thương tiêu, phồng xương ở đốt bàn ngón thứ năm, và tổn thương tiêu xương nhỏ hơn ở đoạn gần đốt ngón tay thứ tư. B. Bệnh nhân này có tiêu xương dưới màng xương được nhìn rõ nhất ở mặt quay đốt giữa (ngón tay) dưới dạng vỏ xương bị phá vỡ không rõ ràng. Những dấu hiệu này hướng đến chẩn đoán u nâu trong chứng cường năng tuyến cận giáp là thích hợp nhất. 10. Infection Thật không may là không có cách đáng tin cậy nào để loại trừ ổ bệnh viêm xương tủy (osteomyelitis) trên X quang. Nó có một hình thái X quang rất đa dạng, có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào, và ở mọi lứa tuổi. Nó có thể gây phồng hoặc không phồng xương, có bờ xơ cứng hay không xơ cứng, hoặc viêm màng xương phối hợp với nó [3]. Các dấu hiệu của mô mềm như xoá lớp mỡ kề cận là nổi tiếng không đáng tin cậy và thậm chí gây sai lạc, vì các khối u và EG cũng có thể gây ra hiện tượng này. Khi osteomyelitis xảy ra gần một khớp, nếu bề mặt khớp tiếp giáp, lúc nào cũng vậy khớp kề cận sẽ bị ảnh hưởng và biểu hiện hoặc mất sụn hoặc tràn dịch, hoặc cả hai (hình 32). Dấu hiệu này không đặc biệt hữu ích lắm bởi vì bất cứ tổn thương nào cũng có thể gây tràn dịch, nhưng đó là dấu hiệu tốt nhất tôi có thể nêu ra. Khi bờ xơ cứng xuất hiện, nhiễm khuẩn thường gây ra bờ xơ cứng dầy và không rõ hay mờ nhạt ở phía ngoài cùng, nhưng các dấu hiệu này không phải luôn có và chỉ có ích trong chừng mực. Nếu có mảnh xương chết, osteomyelitis nên được cân nhắc nhiều (hình 33). Như đã nói tới ở trên, các tổn thương có mảnh xương chết là nhiễm khuẩn, EG, lymphoma và fibrosarcoma (ung thư liên kết xơ). Tuy nhiên phần lớn các trường hợp viêm xương tủy không có mảnh xương chết vì thế đặc điểm này cũng được sử dụng hạn chế. Như vậy, nhiễm khuẩn sẽ ở trong chẩn đoán phân biệt của hầu hết các tổn thương tiêu xương, như vậy là tốt, bởi nó là một trong các tổn thương hay gặp nhất. Điểm phân biệt: Không có. Hình 32. Osteomyelitis. A. Phim X quang thường đầu gần xương cánh tay ở một đứa trẻ bị đau vai phát hiện một tổn thương tiêu xương rõ ràng ở phía trong hành xương. B.Ảnh T2W xương cánh tay cho thấy tổn thương có tín hiệu cao và tràn dịch khớp liên quan. Vị trí thông liên tiếp với khớp có thể nhìn thấy (mũi tên), nó biểu hiện là đường dẫn lưu ổ áp xe. Hút dịch khớp thấy mủ. Đây là ổ viêm xương tủy kích thước lớn hay áp xe Brodie. Hình 33 Osteomyelitis. A. Một tổn thương tiêu xương ở đầu trên xương cánh tay có viêm màng xương ở mặt ngoài. B. Chụp CT qua vùng này bộc lộ một tổn thương tiêu xương, bên trong có mật độ vôi (mũi tên), đó là mảnh xương chết. Tổn thương này là vùng viêm xương tủy có mảnh xương chết. 11. Chondroblastoma (u nguyên bào sụn) U nguyên bào sụn nằm trong số các tổn thương dễ giải quyết nhất bởi vì chúng chỉ nằm trong các đầu xương (một ít các trường hợp nằm ở hành xương đã được báo cáo chúng thuộc số hiếm), và hầu như chúng chỉ xảy ra ở các bệnh nhân dưới 30 tuổi (hình 34). Cái gì có thể dễ hơn? Dù ở bất cứ xương nào từ 40 đến 60% các u nguyên bào sụn có vôi hóa, do đó xét đến không có vôi hóa thì không ích gì. Sự hiện diện vôi hóa là hữu ích miễn là bạn đảm bảo rằng nó không là mảnh vụn (detritus) hay mảnh xương chết từ nhiễm khuẩn hay EG (cả hai bệnh đều có thể xảy ra ở đầu xương). Bởi vì có thể tôi không bao giờ chắc chắn với dấu hiệu vôi hóa, nên tôi không lo nghĩ về nó. Chẩn đoán phân biệt của một tổn thương tiêu xương ở đầu xương của bệnh nhân dưới 30 tuổi là ngắn gọn và đơn giản: (1) nhiễm khuẩn (phổ biến nhất), (2) chondroblastoma, và (3) GCT (nó có các tiêu chuẩn chẩn đoán riêng vì vậy thường được loại trừ hay tính đến một cách rạch ròi). Đây là một chẩn đoán phân biệt cổ điển, cũ và có thể chỉ đảm bảo đến 98% các tổn thương đầu xương. Nếu bạn muốn chắc chắn 99%, bạn phải thêm vào hai tổn thương ABC (chắc chắn là phồng) và EG thêm mets và myeloma nếu tuổi trên 40. Tôi không khuyên sử dụng chẩn đoán phân biệt dài hơn vì dường như nó chỉ gây thêm nhầm lẫn. Một quy định với các tổn thương đầu xương là phải luôn xét đến khả năng một nang dưới sụn (subchondral cyst) hay khuyết xương (geode)(hình 35), chúng được mô tả ở trong tiến triển 4 bệnh: (1) bệnh thoái khớp (phải có hẹp khe khớp, xơ cứng, và chồi xương), (2) viêm khớp dạng thấp, (3) CPPD (calcium pyrophosphate dihydrate) hay giả gout, và (4) hoại tử vô khuẩn. Tổn thương tiêu xương ở các xương cổ tay, các xương cổ chân và xương bánh chè có chẩn đoán phân biệt tương tự các tổn thương đầu xương. Những điểm phân biệt:
Hình 34. Chondroblastoma. Phim X quang thường của một bệnh nhân trẻ cho thấy một tổn thương tiêu xương rõ ở củ lớn (mấu động lớn) xương cánh tay. Sinh thiết chứng minh đây là chondroblastoma. Hình 35 Geode (khuyết xương). Một tổn thương tiêu xương rõ ràng, kích thước lớn ở đầu trên xương cánh tay liên quan đến bệnh thoái hóa nặng khớp ổ chảo-cánh tay. Khi bệnh khớp thoái hóa rõ và liên quan đến một tổn thương thiêu xương thì tổn thương tiêu xương đó nên được coi là một geode (khuyết xương). Sinh thiết đã được thực hiện xác định đay là một geode hay nang xương dưới sụn; tuy vậy, lẽ ra sinh thiết có thể tránh được. 12. Chondromyxoid fibroma (u xơ sụn nhầy) Giống như osteoblastoma, u xơ sụn nhầy là một tổn thương hiếm đến độ mà quên không đề cập đến thì có thể bạn sẽ không bỏ lỡ nhiều hơn một trường hợp trong đời. Vì sao phải tính đến nó? Tôi khuyên không xét đến nó, nhưng nó là một phần của chẩn đoán phân biệt cổ điển. Nếu bạn đề cập đến nó, ít ra bạn phải biết nó giống cái gì. Về cơ bản, u xơ sụn nhầy giống NOF. Nó có thể lan vào đầu xương (hình 36) còn NOF thì hiếm khi. Điểm khác NOF là nó có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Nó có thể gây đau, trong khi đau không xảy ra với NOF. U xơ sụn nhầy được báo cáo có tiến triển từ lành tính tới mức xâm lấn và thậm chí ác tính, nhưng cực kỳ hiếm. Mặc dù u xơ sụn nhầy là tổn thương sụn, nhưng trên X quang hiếm khi thấy nền sụn bị vôi hóa. Những phân biệt: 1. Được nhắc tới khi NOF được đề cập. 2. Không có chất nền bị vôi hóa Hình 36. Chondromyxoid Fibroma. Một tổn thương tiêu xương rõ ở đầu dưới xương chày, nó hơi lan vào đầu xương thấy ở tư thế chụp phim thẳng. U xơ không cốt hóa (nonossifying fibroma) rất có thể có hình dạng này; tủy nhiên sinh thiết đã được tiến hành và kết quả là u xơ sụn nhày (chondromyxoid fibroma). Chondromyxoid fibroma thường lan vào đầu xương như trong thí dụ này, còn nonossifying fibroma thì không Các điểm nói thêm Một số tổn thương tôi đã bỏ qua có chủ định là intraosseous ganglion (hạch trong xương), giả u của hemophilia, hemangioendotheliaoma (u nội mô mạch máu), ossifying fibroma (u xơ cốt hóa) , intraosseous lipoma (u mỡ trong xương), glomus tumor (u cuộn mạch), neurofibroma (u xơ thần kinh), plasma cell granuloma (u mô hạt tương bào), và schwannoma (u bao rễ thần kinh). Dĩ nhiên, còn có các tổn thương khác lẽ ra được thêm vào danh sách này, nhưng tốt nhất là để cho nhà giải phẫu bệnh không phải nhà X quang chẩn đoán. Có vài điểm có một chút hữu ích trong việc phân tách các tổn thương không giống nhau trong FEGNOMASHIC (bảng 1). Thí dụ, nếu bệnh nhân dưới 30 tuổi, đừng quên cân nhắc EG, chondroblastoma, NOF, ABC và solitary bone cyst (bảng 2). Đây không phải là chẩn đoán phân biệt được ra lập khi đối mặt với một tổn thương tiêu xương ở một bệnh nhân dưới 30 tuổi; nên thêm vào một vài tổn thương khác trong chẩn đoán phân biệt. Điều này có nghĩa là đừng đề cập tới 5 tổn thương này ở người trên 30 tuổi. Nếu viêm màng xương hay đau xuất hiện (cho rằng không có chấn thương nào, chấn thương cũng có thể chỉ là giả định điên rồ), bạn có thể loại trừ fibrous dysplasia, solitary bone cyst, NOF và enchondroma (bảng 3). Nếu tổn thương thuộc đầu xương, chẩn đoán phân biệt cổ điển là nhiễm khuẩn, GCT và chondroblastoma (bảng 4). ABC và EG cũng có thể thêm vào nếu chẩn đoán phân biệt đó nhưng không bắt buộc. Nếu bệnh nhân trên 40 tuổi, thêm mets và myeloma, loại bỏ ABC, chondroblastoma và EG khỏi danh sách tổn thương đầu xương. Đừng quên xem xét nang dưới sụn hay khuyết xương trong các tổn thương đầu xương. Một số các dấu hiệu dường như không làm thu hẹp chẩn đoán phân biệt là có hay không có khối mô mềm, phồng xương (ngoại trừ phải có trong ABC), bờ xơ cứng hay không (ngoại trừ GCT bờ phải không xơ cứng), có hay không các bony struts (mảnh xương chống, đỡ) hay các ngăn trong tổn thương, và kích thước của tổn thương. Có một ít các tổn thương mà tôi gọi là tự động (bảng 5). Đó là, chúng cần được thêm một cách tự động trong hầu như mọi trường hợp. Ở bệnh nhân dưới 30 tuổi EG và viêm xương phải được thêm vào mọi chẩn đoán phân biệt của một tổn thương tiêu xương. Thực tế là chúng nên được đề cập trong mọi trường hợp trừ chấn thương hay viêm khớp. Ở bệnh nhân trên 40 tuổi mets và viêm xương là tự động. Không có sự cân nhắc nào đối với dáng vẻ và vị trí của tổn thương được gọi là tự động đơn giản là phát hiện một tổn thương (và chứng minh).
Chẩn đoán phân biệt một tổn thương xơ cứng Nhiều tổn thương tiêu xương thoái lui tự phát và ít thấy ở các bệnh nhân trên 30 tuổi. Khi các tổn thương này thoái triển, chúng thường được lấp đầy bằng xương mới và có hình ảnh cốt hóa hay xơ cứng. Do đó, khi thấy một ổ xơ cứng ở bệnh nhân 20 đến 40 tuổi, đặc biệt là nó không triệu chứng, phát hiện tình cờ thì nên cân nhắc tới danh sách tổn thương sau: NOF (hình 37), EG, solitary bone cyst, ABC, chondroblastoma. Một vài tổn thương khác cũng có thể xơ cứng: fibrous displasia, osteoid osteoma (u xương dạng xương), nhiễm khuẩn, brown tumor (hàn gắn), và có lẽ đảo đặc xương khổng lồ (hình 38). Ở bất cứ bệnh nhân nào trên 40 tuổi thì khả năng số một có lẽ là bệnh di căn. Hình 37 Nonossifying Fibroma giai đoạn hàn gắn. Phim X quang gối bệnh nhân 25 tuổi bộc lộ một tổn thương xơ cứng ở đầu trên xương chày, nó là u xơ không cốt hóa giai đoạn hàn gắn. Hình 38 Giant Bone Island (đảo xương khổng lồ). Một tổn thương xơ cứng, lớn ở vùng trên ổ cối bên phải của xương chậu, nó là đảo xương khổng lồ. Bờ của nó có các tua bè kéo dài ra, rồi trộn lẫn vào xương bình thường. Trục dọc của tổn thương hướng theo hướng mang trọng lực là tính chất đặc trưng của đảo xương. Tham khảo 1. David R, Oria R, Kumar R, et al. Radiologic features of eosinophilic granuloma of bone. Pictorial essay. AJR Am J Roentgenol 1989;153: 1021-1026. 2. Dahlin D. Giant cell tumor of bone: highlights of 407 cases. AJR Am J Roentgenol 1985;144:955-960. 3. Gold R, Hawkins R, Katz R. Pictorial essay. Bacterial osteomyelitis: findings on plain radiography, CT, MR, and scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 1991;157:365-370 Theo Bs-Xqung Tuanblog |
