Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút được chỉ định cho bệnh nhân viêm gan B mạn tính và một hoặc nhiều trong các thuốc sau:
Ngừng điều trị sớm có thể dẫn đến bệnh tái phát trở lại, đợt tái phát này có thể ở mức độ nặng. Tuy nhiên, điều trị có thể bị dừng lại trong một số trường hợp sau:
Nhiều loại thuốc kháng vi-rút có hoạt tính chống lại viêm gan B, nhưng hiện tại chỉ có bốn loại được khuyến cáo: entecavir, tenofovir disoproxil fumarate, tenofovir alafenamide, và pegylated interferon-alfa, Và chưa được sử dụng. dài hơn được đề nghị như là điều trị đầu tay vì tăng nguy cơ tác dụng phụ và phát triển kháng thuốc.
Điều trị ưu tiên thường bằng:
Các thuốc kháng vi-rút đường uống có ít tác dụng phụ và có thể được dùng cho những bệnh nhân mắc bệnh gan mất bù. Nhiễm toan lactic là một tác dụng phụ tiềm ẩn, và nồng độ axit lactic nên được kiểm tra nếu có liên quan đến lâm sàng. Đa trị liệu chưa chứng minh được kết quả điều trị tốt hơn so với đơn trị liệu, nhưng các nghiên cứu đang tiếp tục đánh giá tác dụng của hai phương pháp này so với nhau. Bệnh nhân cần được xét nghiệm HIV trước khi bắt đầu điều trị.
Nếu không phát hiện được HBsAg và sự chuyển đổi trong huyết thanh xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính thì những bệnh nhân này có thể ngừng thuốc kháng vi-rút. Hầu hết bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg âm tính đều cần dùng thuốc kháng vi-rút suốt đời để duy trì ức chế vi-rút; bản thân bệnh nhân đã hình thành được kháng thể kháng HBeAg, và do đó tiêu chí duy nhất để ngừng điều trị HBV là không còn phát hiện được HBsAg.
Entecavir có khả năng kháng vi-rút cao, và tình trạng kháng thuốc ít xảy ra; đây được coi là thuốc điều trị đầu tay của nhiễm HBV. Entecavir có hiệu quả với các dòng kháng adefovir. Liều 0,5 mg đường uống một lần/ngày; tuy nhiên, những bệnh nhân trước đó đã dùng chất đồng đẳng nucleoside nên dùng liều 1 mg đường uống một lần/ngày. Cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận. Các tác dụng có hại gây nguy hiểm cho bệnh nhân thường không phổ biến, mặc dù an toàn thai kỳ vẫn chưa được xác định.
Tenofovir đã thay thế adefovir (một chất đồng đẳng nucleotide cũ) với vai trò thuốc điều trị đầu tay. Tenofovir là thuốc kháng vi-rút đường uống mạnh nhất của viêm gan B; sự đề kháng của thuốc ở mức tối thiểu. Thuốc có ít tác dụng phụ. Có hai dạng chính tenofovir:
Liều dùng TDF là 300 mg đường uống một lần/ngày; có thể phải giảm tần suất sử dụng thuốc nếu độ thanh thải creatinine giảm. Các tác dụng phụ tiềm ẩn bao gồm bệnh thận, hội chứng Fanconi và nhuyễn xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ suy thận, cần kiểm tra độ thanh thải creatinin, phosphat huyết thanh, và glucose nước tiểu hàng năm. Các xét nghiệm về mật độ xương ở thời điểm ban đầu và trong quá trình điều trị nên được xem xét nếu bệnh nhân có tiền sử gãy xương hoặc nguy cơ mắc bệnh loãng xương.
Liều dùng TAF là 25mg đường uống một lần/ngày; cần chỉnh liều nếu độ thanh thải creatinine giảm. TDF và TAF tương tự nhau về hiệu quả, nhưng TAF an toàn hơn ở bệnh nhân khi có độc tính với thận hoặc mật độ xương. Creatinine huyết thanh và phốt pho, độ thanh thải creatinin, và glucose và protein nước tiểu nên được kiểm tra trước khi bắt đầu và trong khi điều trị.
Pegylated interferon-alpha có thể được sử dụng thay vì interferon-alpha. Liều pegylated interferon alfa thường dùng là 180 mcg đường tiêm một lần/tuần trong 48 tuần. Tác dụng có hại của thuốc tương tự như interferon-alpha nhưng có thể ít nghiêm trọng hơn. Hơn 40% bệnh nhân được điều trị bằng pegylated interferon alfa báo cáo sự mệt mỏi, sốt, đau cơ và đau đầu. Các tác dụng phụ tiềm ẩn khác bao gồm rối loạn cảm xúc, giảm tế bào chất và rối loạn tự miễn dịch.
Chống chỉ định của pegylated interferon-alpha bao gồm:
Các xét nghiệm sau đây nên được sử dụng để theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng pegylated interferon alfa:
Liệu pháp kháng vi-rút (adefovir, lamivudine, telbivudine, interferon alfa) có thể được xem xét nếu không có thuốc trên.
Adefovir là một nucleotide tương tự. Liều dùng là 10 mg uống một lần mỗi ngày. Đây không phải là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu vì suy thận và toan lactic là những nguy cơ.
Lamivudine (một chất đồng đẳng nucleoside) không còn được coi là điều trị đầu tay của nhiễm HBV vì nguy cơ kháng thuốc cao hơn và hiệu quả thấp hơn các thuốc kháng vi-rút mới. Liều 100 mg đường uống một lần/ngày; thuốc có ít tác dụng phụ hơn.
Telbivudine là một chất đồng đẳng mới của nucleoside có hiệu quả và hiệu lực của thuốc cao hơn lamivudine nhưng cũng có tỷ lệ kháng thuốc cao; thuốc không được coi là điều trị đầu tay. Liều dùng 600 mg đường uống một lần/ngày.
Interferon alfa có thể được sử dụng nhưng không còn được coi là điều trị đầu tay và thường được thay thế bằng pegylated interferon alfa.
Ghép gan Ghép gan nên được cân nhắc đối với bệnh gan giai đoạn cuối do HBV. Ở những bệnh nhân bị nhiễm HBV, sử dụng kéo dài các thuốc kháng vi-rút ưu tiên đường uống và việc sử dụng globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) trong thời gian ghép đã giúp cải thiện kết quả điều trị sau ghép gan. Khả năng sống là tương đương hoặc tốt hơn so với các chỉ định điều trị khác, và nguy cơ tái phát của viêm gan B được giảm thiểu.
Trong khoảng 5 năm trở lại đây, chúng ta có thêm nhiều thuốc chữa viêm gan siêu vi B mạn. Bên cạnh đó cũng xuất hiện sự kháng thuốc, xuất hiện nhiều chủng kháng thuốc đột biến gen... nên phương pháp điều trị, dùng thuốc, chăm sóc có một số thay đổi... Thực tế, người bị nhiễm virut viêm gan B (HBV) thường lo lắng về tình trạng bệnh và băn khoăn không biết nên dùng thuốc hay không. Nếu dùng thì dùng như thế nào? Có phải cứ nhiễm HBV là dùng thuốc? HBV phân làm 4 trường hợp: - Trường hợp 1: Có kháng nguyên bề mặt HBsAg (+) chứng tỏ có virut; có kháng nguyên nội sinh HBeAg (+) chứng tỏ virut đang sinh sôi, có dấu hiệu lâm sàng viêm gan B rõ (vàng mắt, vàng da, mệt mỏi chán ăn; enzym gan ALT-alanin aminotranferase tăng. Bình thường ALT= 40U/L, khi bị bệnh ALT tăng gấp 2 lần trở lên). Đây là trường hợp cần phải dùng thuốc. - Trường hợp 2: HBsAg (+) chứng tỏ có virut; HBeAg(-) chứng tỏ không có dấu hiệu virut sinh sôi; không có dấu hiệu lâm sàng rõ. Đây là trường hợp người lành mang mầm bệnh, không dùng thuốc. - Trường hợp 3: HBsAg (+) chứng tỏ có virut; HBeAg(+) chứng tỏ virut đang sinh sôi, nhưng không có dấu hiệu lâm sàng. Đây là trường hợp người "dung nạp được miễn dịch" cũng chưa cần dùng thuốc. Nhưng trường hợp này có nguy cơ cao, virut có thể tái kích hoạt gây bệnh nên cần theo dõi, nếu thấy xuất hiện các biểu hiện lâm sàng thì khám ngay để kịp thời dùng thuốc. - Trường hợp 4: HBsAg (+) chứng tỏ có virut; HBeAg (-) chứng tỏ không có dấu hiệu virut sinh sôi nhưng lại có dấu hiệu lâm sàng. Đây là trường hợp người bệnh đã từng bị viêm gan B mạn, virut từng kích hoạt âm thầm, sau đó ngừng kích hoạt gọi là người viêm gan B không hoạt tính; chưa cần dùng thuốc (vì virut chưa tái sinh sôi, chưa thực sự tái kích hoạt, dùng sẽ không có lợi). Tuy nhiên phải theo dõi chặt chẽ: khám lâm sàng, xét nghiệm định kỳ, khi cần thiết phải can thiệp ngay.
 Thuốc điều trị viêm gan B mạn + Interferon: Có hiệu năng tăng cường khả năng miễn dịch, ngoài ra còn kháng virut. Thuốc bị thủy phân ở đường tiêu hóa nên chỉ dùng đường tiêm. Khi dùng, một số người bệnh có thể gặp các triệu chứng như sốt, rụng tóc, mệt... Tuy nhiên, giá thành của thuốc còn cao, lại phải dùng lâu dài nên nhiều trường hợp không có điều kiện. Vì thế, thuốc tuy rất tốt nhưng ít người bệnh lựa chọn. + Lamivudin: Có hiệu năng kháng virut. Khi dùng đủ liệu trình thì dấu hiệu lâm sàng mất đi, ALT trở về bình thường, lượng virut (HBVDNA) giảm, hình ảnh mô học gan cải thiện. Thời gian đạt được mục tiêu này lệ thuộc vào từng người, ít nhất là 1 năm, trung bình 2 năm, có khi kéo dài tới 3 năm, nếu tái phát còn có thể dùng lại. Trước năm 2000, lamivudin được xem là thuốc đầu tay (rẻ tiền, dùng đường uống, tiện lợi). Nhưng hiện nay tỷ lệ kháng lamivudin lên tới 70% (lamivudin bị kháng thuốc theo kiểu gen) nên hiện không được ưa dùng nhiều. Tuy nhiên, cũng có khoảng 20% người bệnh hầu như không bị kháng thuốc. Cần lưu ý điều này để có thể dùng lamivudin cho người có khả năng đáp ứng, nhất là với người kinh tế khó khăn (lamivudin vẫn là thuốc có giá rẻ). + Adefovir, entecavi, telbivudin: Thời gian đạt được mục tiêu điều trị ngắn hơn lamivudin. Tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn lamivudin và có hiệu quả với những người bệnh đã kháng với lamivudin. + Tenofovir: Là thuốc mới nhất được EU (Mỹ) mới cho dùng năm 2008. Qua các nghiên cứu cho thấy tenofovir tốt hơn các thuốc trước đó cả về mức đạt được hiệu quả và chưa bị kháng thuốc. + Dùng phối hợp thuốc: Mấy năm gần đây, có một số nghiên cứu phối hợp thuốc trong điều trị viêm gan siêu vi B. Phối hợp chất tăng cường miễn dịch (interferon- pegylat) với chất kháng virut (lamivudin) cho kết quả tốt hơn dùng mỗi thứ riêng lẻ, nhưng phối hợp hai chất kháng virut thì cho kết quả không đều. Chẳng hạn dùng lamivudin+ adefovir với người đã bị kháng lamivudin thì tính trên người dùng có 80% có đáp ứng, 80% giảm HBVDNA đến mức không phát hiện được, 84% ALT trở lại bình thường. Sau khi ngừng dùng 3 năm không nhận thấy có sự bùng nổ đảo ngược về virut hay lâm sàng học, không hình thành sự đề kháng kiểu gen, không mất bù trừ ở người xơ gan. Nhưng có trường hợp không cho kết quả tốt hơn. Chẳng hạn: dùng lamivudin+ telbivudin thì tốt hơn dùng riêng lamivudin nhưng lại không tốt hơn dùng riêng telbivudin. Vì sự phối hợp chưa ổn định, hơn nữa làm tăng chi phí điều trị nên các nghiên cứu này chưa áp dụng lâm sàng. Khi nào ngừng dùng thuốc? Tải lượng HBV càng cao (số lượng bản sao HBVDNA/1ml máu lớn) thì nguy cơ xơ gan, ung thư gan càng lớn. Tải lượng HBV là yếu tố tiên đoán độc lập cho sự phát triển xơ gan, ung thư gan. Nồng độ ALT càng cao thì nguy cơ xơ gan, ung thư gan cũng càng lớn. Vì thế, khi điều trị viêm gan siêu vi B mạn, cần đưa HVNDNA về dưới ngưỡng và đưa ALT về mức bình thường mới ngừng thuốc. Sau khi ngưng thuốc, cần theo dõi định kỳ, kể cả người bệnh mà khi ngừng điều trị HBVDNA ở ngưỡng thấp. Chỉ dùng thuốc khi hội đủ các tiêu chí (trường hợp 1) và ngừng điều trị khi đạt mục đích điều trị. Ở các bệnh viện tuyến trên, thường xét nghiệm HBVDNA. Đây là chỉ số cho biết tình trạng sinh sản (nhân đôi tế bào) của virut. HBVDNA (+) chứng tỏ virut đang sinh sôi (khi điều trị HBVDNA thường giảm, lý tưởng là đạt đến mức không còn HBVDNA, nhưng trong thực tế chỉ có thể đạt được mức tối đa, tức là vẫn có thể còn HBVDNA nhưng không còn phát hiện được bằng các phương pháp thông thường). Có lúc HBVDNA chỉ giảm đến một mức nhất định. Ví dụ lúc đầu, HBVDNA = 200.000 bản sao/1ml máu, sau điều trị chỉ còn 300 bản sao/1ml máu thì coi như bệnh đã ổn định, có thể ngừng thuốc. Hiện có xuất hiện sự kháng thuốc, đặc biệt xuất hiện các chủng kháng thuốc đột biến gen. Khi đã điều trị đủ liệu trình, đạt kết quả, cho ngừng thuốc thì vẫn theo dõi định kỳ để xử lý việc bùng phát virut. Khi bị kháng thuốc, cần chấp nhận một liệu trình khác, không bi quan bỏ mặc vì có thể bột phát nguy hiểm. Không tự ý dùng thuốc cũng như tự ý bỏ dở điều trị, tự ý kéo dài thời gian điều trị. Trong quá trình điều trị, cần khám và xét nghiệm định kỳ. Trong trường hợp không hoặc chưa dùng thuốc (trường hợp 2- 3- 4) thì cần hiểu rõ lời dặn thầy thuốc, tự theo dõi chặt chẽ, khi cần phải khám, xét nghiệm ngay (trường hợp 3- 4). Hiện có nhiều loại thuốc được đánh giá là có hiệu năng, nhưng khác nhau về mức đạt được hiệu quả, sự kháng thuốc, thời gian điều trị, giá cả. Khi thảo luận, người bệnh cần nghe đủ các thông tin, trình bày nguyện vọng để thầy thuốc căn cứ vào đó và tình trạng bệnh mà chọn liệu trình thích hợp. (Theo DS. Hà Thủy Phước - www.suckhoedoisong.vn) |
