Tư vấn và khám sức khỏe tiền hôn nhân là việc làm mang lại lợi ích rất lớn không chỉ về vấn đề sức khỏe sinh sản (SKSS) mà còn cả thể chất lẫn tinh thần cho các cặp vợ chồng trong tương lai, là tiền đề để dự phòng các bệnh lý, dị tật bẩm sinh cho đứa con trong tương lai, chuẩn bị cho người phụ nữ có điều kiện sức khỏe để mang thai và sinh đẻ an toàn.  Thời gian qua, Chi cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) tỉnh đã đẩy mạnh việc truyền thông, giáo dục nâng cao nhận thức, chuyển đổi hành vi của người dân, gia đình, cộng đồng về tư vấn và khám sức khỏe tiền hôn nhân; tầm soát, chẩn đoán và điều trị sớm bệnh tật trước sinh và sơ sinh; cung cấp thông tin về tình hình bệnh tan máu bẩm sinh, bệnh do rối loạn di truyền nhiễm sắc thể, bệnh bẩm sinh, nguyên nhân gây bệnh và các giải pháp chủ yếu trong điều trị và phòng, chống bệnh. Ngành dân số tỉnh đã phối hợp với các địa phương triển khai mô hình “Tư vấn và khám sức khỏe tiền hôn nhân” tại 46 xã/8 huyện (Thiệu Hóa, Triệu Sơn, Đông Sơn, Hà Trung, Như Xuân, Thường Xuân, Lang Chánh và Bá Thước). Để mô hình phát huy hiệu quả, Chi cục Dân số - KHHGĐ tỉnh đã chỉ đạo trung tâm y tế các huyện hướng dẫn các trạm y tế phối hợp với các tổ chức đoàn thể, đặc biệt là hội phụ nữ và đoàn thanh niên thành lập câu lạc bộ làm nơi tuyên truyền ý nghĩa, tầm quan trọng của việc tư vấn, khám sức khỏe tiền hôn nhân. Triển khai các hoạt động tư vấn, khám sức khỏe tiền hôn nhân, các địa phương cũng tập trung phối hợp với trạm y tế các xã, phường thực hiện việc khám sức khỏe miễn phí trước khi kết hôn cho các cặp đôi, đồng thời giới thiệu một số dịch vụ chăm sóc SKSS, KHHGĐ. Cán bộ dân số ở các xã, phường thực hiện tuyên truyền, tư vấn cho các đối tượng kết hôn khi có nhu cầu khám sức khỏe tiền hôn nhân và thực hiện tư vấn trực tiếp tại nhà với các đối tượng thanh niên, vị thành niên. Mô hình đã tổ chức hàng trăm buổi nói chuyện chuyên đề, thu hút hàng ngàn lượt người tham gia; tổ chức hội nghị tuyên truyền về SKSS, sức khỏe tiền hôn nhân cho ban chỉ đạo công tác dân số huyện, xã và cán bộ phụ trách công tác dân số - KHHGĐ xã thuộc các huyện triển khai mô hình, trung tâm y tế phối hợp với ban dân số - KHHGĐ các xã, thị trấn tổ chức khám sức khỏe, tư vấn về nguy cơ sinh con bị khuyết tật, dị tật cho các cặp nam, nữ chuẩn bị kết hôn; xét nghiệm viêm gan B và siêu âm cho các cặp nam, nữ chuẩn bị kết hôn; thành lập các câu lạc bộ sức khỏe tiền hôn nhân và duy trì sinh hoạt mỗi quý một lần để trao đổi kiến thức về tình yêu nam, nữ lành mạnh, tình dục an toàn, phòng chống các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, các biện pháp tránh thai phù hợp, nạo phá thai an toàn... Thông qua các buổi sinh hoạt đã giúp các bạn trẻ nhận thức rõ hơn về những lợi ích từ việc chăm sóc sức khỏe tiền hôn nhân, nhiều bạn chủ động tìm đến cơ sở y tế để kiểm tra tình trạng sức khỏe của bản thân trước khi kết hôn. Cụ thể, có 1.679 cặp mới kết hôn tham gia, tổ chức 106 buổi sinh hoạt câu lạc bộ với 4.039 thành viên; nói chuyện chuyên đề 108 cuộc cho 4.485 người; 2.082 người được tư vấn; 1.888 người được khám sức khỏe; phát 18.150 tờ rơi sản phẩm tuyên truyền. Theo các bác sĩ và chuyên gia trong lĩnh vực dân số - KHHGĐ, việc kiểm tra sức khỏe tiền hôn nhân mang lại rất nhiều lợi ích. Nó không chỉ giúp các bạn trẻ hiểu rõ tình trạng của nhau để “cân nhắc” việc chung sống với nhau suốt đời mà còn giúp hiểu biết để chăm sóc nhau tốt hơn trong cuộc sống sau này, giúp nhau phòng tránh, chữa trị kịp thời với những căn bệnh lây qua đường tình dục... Nói một cách cụ thể hơn, việc tư vấn, kiểm tra sức khỏe tiền hôn nhân sẽ giúp đánh giá sức khỏe một cách tổng quát, phát hiện những bệnh lý truyền nhiễm ví dụ như viêm gan B hay HIV, những bệnh lây truyền qua đường tình dục như lậu, giang mai...; kiểm tra và phát hiện được những bệnh lý do di truyền; tầm soát và phát hiện bệnh lý liên quan đến vấn đề sinh sản. Ông Nguyễn Văn Thắng, Chi cục trưởng Chi cục Dân số - KHHGĐ tỉnh, cho biết: Tư vấn và khám sức khỏe tiền hôn nhân là một trong những yếu tố cần thiết, quan trọng giúp thanh niên nam, nữ chuẩn bị kết hôn được trang bị thêm kiến thức về chăm sóc sức khỏe để có cuộc sống hạnh phúc, bền vững, đồng thời góp phần nâng cao chất lượng dân số. Tuy nhiên, trên thực tế nhiều người lâu nay vẫn còn tâm lý e ngại khám sức khỏe trước khi kết hôn, do sợ nếu phát hiện bệnh sẽ ảnh hưởng đến hạnh phúc lứa đôi, thậm chí có người còn cho là chỉ nghi ngờ nhau mới phải khám. Hoặc có nhiều bạn nữ muốn đi khám nhưng lại sợ bạn bè và người thân dị nghị “chắc là có vấn đề mới phải đi khám”... Tất cả những suy nghĩ này vô hình chung đã tạo nên rào cản khiến ý nghĩa của việc khám sức khỏe tiền hôn nhân trở thành nỗi lo sợ, ám ảnh đối với nhiều bạn trẻ. Nghị quyết số 21-NQ/TW của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XII về công tác dân số trong tình hình mới với quan điểm chỉ đạo tiếp tục chuyển trọng tâm chính sách dân số từ KHHGĐ sang dân số và phát triển. Công tác dân số phải chú trọng toàn diện các mặt quy mô, cơ cấu, phân bố, đặc biệt là chất lượng dân số; trong đó có đặt mục tiêu đến năm 2030 tỷ lệ nam, nữ thanh niên được tư vấn, khám sức khỏe trước khi kết hôn đạt 90%; 70% số phụ nữ mang thai được tầm soát ít nhất 4 loại tật bẩm sinh phổ biến nhất; 90% số trẻ sơ sinh được tầm soát ít nhất 5 bệnh bẩm sinh phổ biến nhất... Do vậy, các cấp, ngành cũng cần đẩy mạnh các hoạt động truyền thông, giáo dục tới đối tượng vị thành niên bởi hiểu được việc chăm sóc sức khỏe tiền hôn nhân mang lại lợi ích hiệu quả như thế nào thì các em mới có thể vượt qua các rào cản tâm lý mà tìm đến các cơ sở chuyên môn để được chăm sóc SKSS một cách tốt nhất. Bài và ảnh: Tô Hà Tư vấn di truyền (Genetic counseling) là một cuộc thảo luận lâu dài giữa bệnh nhân và chuyên gia tư vấn di truyền, trong suốt quá trình thảo luận này, các câu hỏi liên quan đến tính di truyền của những căn bệnh chuyên biệt được đưa ra trao đổi một cách cụ thể. Những lời khuyên cụ thể đó có thể tạo nên một ảnh hưởng đến bệnh nhân và các thành viên trong gia đình có thể là một trong những người mang bệnh, hoặc những bệnh nhân mà có mong muốn tìm hiểu về nguy cơ của sự di truyền xa hơn sau này. Nhà tư vấn di truyền là một chuyên gia trong các bệnh di truyền, có thể chỉ ra những kiểu di truyền, những phương thức khoa học để chẩn đoán và điều trị. Trong suốt quá trình tư vấn, sự biểu hiện bệnh trong gia đình được yêu cầu xác nhận và một cây gia hệ liên quan đến bệnh được thiết lập, cũng như bất kì bệnh án nào trước đây từ những bác sĩ khác đều được ghi nhận lại. Các tài liệu lịch sử y khoa của tất cả các thành viên trong gia đình có thể được gửi trước để nhà tư vấn di truyền có thể chuẩn bị cho buổi tư vấn. Mục đích chính của buổi tư vấn là để trả lời tất cả các câu hỏi từ những lời khuyên đó. Khi những lời khuyên đó quyết định đến một xét nghiệm di truyền thì quá trình thử máu sẽ được tiến hành. Một khi quá trình phân tích yếu tố di truyền đã được hoàn tất thì kết quả sẽ được thảo luận cũng nhau. Bệnh nhân cũng sẽ được thông báo về bất kì những nghiên cứu có liên quan đang được thực hiện bởi các chuyên gia trong các lĩnh vực y học chuyên biệt. Chuyên gia tư vấn bao gồm các nhà di truyền y học (các bác sỹ với chuyên môn về di truyền) và các chuyên gia tư vấn di truyền (nhân viên y tế được cấp phép và có chuyên môn về di truyền y học và kinh nghiệm trong tư vấn di truyền). Các nhân viên y tế khác như y tá, bác sỹ tâm lý và người làm công tác xã hội được đào tạo về di truyền cũng có thể làm hoạt động tư vấn di truyền. Tư vấn di truyền thường diễn ra ở văn phòng của bác sỹ, bệnh viện, trung tâm di truyền hoặc các trung tâm y tế khác. Các buổi tư vấn thường là những cuộc gặp mặt trực tiếp giữa chuyên gia và cá nhân hoặc gia đình người được tư vấn. Tuy nhiên, các buổi tư vấn cũng thỉnh thoảng được thực hiện trong các nhóm nhỏ hoặc qua điện thoại. Các phẩm chất cần có của một tư vấn viên Công việc của tư vấn viên Đối tượng của tư vấn di truyền khá đa dạng, có thể xếp thành các nhóm sau:
Về cơ bản quy trình tư vấn di truyền gồm có ba bước:
Tuỳ theo từng loại bệnh, tật di truyền cần có sự phối hợp chặt chẽ với các chuyên khoa lâm sàng như Nhi, Sản, Nội, Tâm thần, Thần kinh, Mắt, Da liễu, Tai mũi họng... để thăm khám người bệnh một cách toàn diện. Cần tìm các triệu chứng chính để xác định bệnh tật thuộc nhóm nào, ở mức độ nào: bệnh do rối loạn nhiễm sắc thể hay mức độ gen, DNA. Các bệnh ở mức phân tử thường liên quan đến các enzyme, liên quan đến quá trình chuyển hoá... Khi hỏi cần chú ý tới trình độ người cần tư vấn, phong tục và tập quán của họ. Trong một số trường hợp người cần tư vấn không nói thật vì tập quán, phong tục. Khi hỏi cần tế nhị, tìm cách khích lệ người bệnh, hoặc người nhà bệnh nhân, không gò ép để có thể lấy được đầy đủ các thông tin thật, cần thiết. Có những vấn đề phải hỏi nhiều lần qua các lầm khám để kiểm tra lại những thông tin cho chính xác. Các thông tin cần khai thác gồm: tuổi bệnh nhân, tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân, quan hệ huyết thống ≥ 3 đời của họ; tiền sử về thai nghén cũng như tiền sử tiếp xúc với hoá chất, tia phóng xạ, các loại thuốc thường dùng... Quá trình thăm khám, khai thác các thông tin về biểu hiện của các bệnh tật di truyền phải được làm thành các bệnh án di truyền. Ta có thể lập riêng mẫu bệnh án di truyền cho từng bệnh hoặc sử dụng mẫu bệnh án di truyền chung, thống nhất cho nhiều bệnh.
Đây là phương pháp sử dụng các ký hiệu quốc tế về gia hệ, lập gia hệ ít nhất 3 đời với mục đích xác định bệnh, tật có di truyền không và quy luật di truyền của bệnh. Với các tính trạng, bệnh, tật mà tính di truyền đã được xác định, qua xây dựng phả hệ, bác sỹ di truyền có thể có những kết luận chính xác. Với những tính trạng, bệnh, tật chưa rõ có di truyền hay không, và di truyền theo quy luật nào hoặc các trường hợp có tính chất gia đình nhưng bản chất bệnh, tật không liên quan đến nhiễm sắc thể, DNA hoặc những đột biến phát sinh lặp lại ở các cá thể cùng gia đình nhưng không phải đột biến di truyền được, hoặc đột biến di truyền mới phát sinh thì cần phối hợp nhiều phả hệ, qua nhiều thế hệ cùng các thuật toán thích hợp thì mới cho được kết luận tương đối chính xác về tính chất và quy luật của bệnh, tật. Phân tích gia sử sức khỏe nhiều thế hệ. (ít nhất 3 thế hệ) Bên cạnh việc thăm khám lâm sàng, xây dựng phả hệ, để có thể xác định kiểu gen, góp phần xác định khả năng tái mắc bệnh ở thế hệ sau thường cần phải tiến hành làm một số xét nghiệm. Tuỳ từng bệnh tật, từng hội chứng cụ thể, ta có thể chỉ định các xét nghiệm cần thiết. Các xét nghiệm thường được dùng hỗ trợ cho việc cho lời khuyên di truyền là: - Các xét nghiệm di truyền tế bào. Nuôi cấy tế bào để xét nghiệm nhiễm sắc thể: người ta thường nuôi cấy lympho bào, nguyên bào sợi để chẩn đoán các bệnh nhiễm sắc thể, qua đó biết bố mẹ có các vấn đề gì về nhiễm sắc thể, có thể truyền cho con hay không. Đặc biệt cần chú ý phát hiện những trường hợp bố mẹ có rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể, có thể truyền cho thế hệ sau. Trong chẩn đoán trước sinh người ta có thể nuôi cấy tế bào tua rau, tế bào nước ối hoặc tế bào bào thai với kỹ thuật nhuộm giemsa thông thường hoặc nhuộm băng G, R, C, T, Q. Qua phân tích nhiễm sắc thể người ta có thể phát hiện được các sai lạc số lượng, cấu trúc nhiễm sắc thể. - Các xét nghiệm ở mức phân tử, protein, DNA. Các bệnh phân tử chủ yếu nói đến là các bệnh của protein. bệnh liên quan đến protein có hai nhóm: bệnh của phân tử protein không phải là enzyme và bệnh của phân tử protein enzyme. Các bệnh của protein là enzyme thường dẫn đến rối loạn chuyển hoá các chất như acid amin, glucid, lipid, purin, pyrimidin, các chất khoáng... Tuỳ từng bệnh mà ta chỉ định các xét nghiệm thích hợp. Với sự tiến bộ của khoa học, các phương pháp phân tích DNA, dùng DNA probe đặc hiệu hoặc nhân bản đoạn gen đã xác định giúp chẩn đoán bệnh ở mức phân tử nhanh, chính xác, trở thành xét nghiệm đầu tay trong chẩn đoán nhóm bệnh tật di truyền. - Các xét nghiệm khác hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng bệnh: xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch, siêu âm, chiếu chụp...
Tính nguy cơ di truyền dựa vào các quy luật di truyền biến dị Dựa vào các quy luật biến dị và di truyền tính toán xác suất gen lành, gen bệnh, xác suất người lành, người bệnh, người mang gen. Qua đó dự báo xác suất tái xuất hiện ở thế hệ sau. Các bệnh tật chúng ta gặp có thể là di truyền đơn gen hoặc đa gen, đa nhân tố. Với di truyền đa gen đa nhân tố tỷ lệ tái mắc tính theo con số thống kê kinh nghiệm. Với di truyền đơn gen, chúng ta phải xác định kiểu di truyền: gen trên nhiễm sắc thể thường hay liên kết với nhiễm sắc thể giới tính, tính trạng, bệnh là di truyền trội hay lặn... Tính nguy cơ di truyền cho một quần thể: việc tính tần số gen bệnh, tần số gen lành, tần số người bệnh, tần số người lành, tần số người mang gen dị hợp trong một quần thể giúp ta biết được mức độ lưu hành gen trong quần thể, qua đó có các biện pháp thích hợp để phòng tránh việc xuất hiện bệnh. Các khó khăn khi tính nguy cơ di truyền Một số vấn đề có thể gặp trong tư vấn di truyền gây khó khăn khi tính nguy cơ di truyền:
Sao chép gen là hiện tượng một số gen hoàn toàn khác nhau lại gây ra cùng một hội chứng lâm sàng. Ví dụ hiện tượng liệt co cứng 2 chi dưới là một hội chứng di truyền có thể do đột biến gen trội trên nhiễm sắc thể thường, có thể do gen đột biến lặn trên nhiễm sắc thể thường, cũng có thể là gen đột biến lặn trên nhiễm sắc thể giới tính quy định... ở đây ta thấy hình như sự biểu hiện của gen đột biến này sao chép lại sự biểu hiện của gen đột biến khác, vì vậy có thể gặp những trường hợp cả bố và mẹ đều biểu hiện bệnh di truyền lặn mà các con lại có người bình thường (bố bị điếc do gen lặn trên nhiễm sắc thể giới tính quy định, mẹ bị điếc do gen lặn trên nhiễm sắc thể thường quy định có thể sinh các con không bị điếc). 2. Hiện tượng sao chép kiểu hình (phenocopy): Sao chép kiểu hình là trường hợp kiểu hiện do một gen di truyền quy định giống như biểu hiện của một bệnh do tác động của môi trường (không do di truyền). Ví dụ điếc có thể do đột biến gen gây nên có biểu hiện không nghe được giống như trường hợp bị thủng màng nhĩ do tác động cơ học... Khi cho tư vấn di truyền người bác sỹ cần chú ý xác định xem có hiện tượng sao chép kiểu hình làm ta lầm tưởng là cơ thể có gen đột biến hay không. Ngoài ra còn có các trường hợp vừa có sao chép kiểu gen lại vừa có sao chép kiểu hình như trường hợp câm điếc... làm cho việc tính toán khả năng mắc bệnh cho các thế hệ sau thêm khó khăn, nếu không để ý có thể sẽ nhầm lẫn. 3. Độ biểu hiện của gen: Xét các cá thể có cùng một kiểu gen, nếu kiểu hình ở các cá thể khác nhau đều giống nhau thì độ biểu hiện của gen là ổn định, nếu sự biểu hiện ở các cá thể khác nhau về mức độ nặng nhẹ thì gen có độ biểu hiện không ổn định. Trong trường hợp này cần lưu ý là những người biểu hiện bệnh nhẹ và nặng nếu có cùng kiểu gen thì khả năng truyền bệnh cho thế hệ sau là như nhau, khác với di truyền đa gen, di truyền đa nhân tố là bệnh càng nặng khả năng tái xuất hiện bệnh ở thế hệ sau càng cao. 4. Độ thấm của gen (penetration): Độ thấm của gen là tỷ lệ của kiểu gen có thể thể hiện ra kiểu hình. Ví dụ có 100 kiểu gen quy định bệnh nhưng chỉ có 80 trường hợp bệnh biểu hiện, 20% không biểu hiện bệnh mặc dù có kiểu gen bệnh thì độ thấm ở đây là 80%. Nếu độ thấm là 100% được gọi là độ thấm hoàn toàn, độ thấm nhỏ hơn 100% được gọi là độ thấm không hoàn toàn. Cần lưu ý là ở những người có gen bệnh, mặc dù do độ thấm không hoàn toàn nên không biểu hiện bệnh nhưng khả năng truyền gen bệnh cho thế hệ sau vẫn giống như một người có biểu hiện bệnh. 5. Vấn đề con của bố mẹ lớn tuổi: Khi tuổi mẹ cao, tần số sai lệch trong sự phân ly nhiễm sắc thể, đặc biệt là các nhiễm sắc thể tâm đầu của noãn cũng tăng lên. Một số tác giả cho rằng, sự sai lệch nhiễm sắc thể trong giảm phân có liên quan đến giai đoạn Go quá dài của trứng, rối loạn phân ly nhiễm sắc thể là chủ yếu nên không thấy rõ mối liên quan của tuổi mẹ với rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể. Tuổi của bố cũng được một số tác giả nghiên cứu, bố lớn tuổi cũng ảnh hưởng đến việc sinh con bị bệnh di truyền. Tuy nhiên, người ta chưa xác định được cụ thể tần số mối tương quan giữa tuổi bố và vấn đề sinh con dị tật. 6. Các đột biến mới phát sinh: Với các đột biến mới phát sinh việc dự đoán nguy cơ tái mắc một bệnh, tật di truyền bị thay đổi, có những yếu tố môi trường đã được biết tác dụng gây hại trên bộ máy di truyền. Tuy nhiên, còn nhiều tác nhân, đặc biệt là các hoá chất chưa được thử nghiệm đầy đủ, đã và đang được chúng ta sử dụng hàng ngày, tác hại của các tác nhân này là chưa kiểm soát được. Ngay cả các tác nhân đã được nghiên cứu biết tác hại, thì liều lượng của các tác nhân này, sự phối hợp tác động của các tác nhân cũng tạo ra các hiệu quả chúng ta khó tính toán được. Một số trường hợp đặc biệt khác cũng làm cho phần tính toán tần số tái xuất hiện bệnh bị sai lệch như gen bệnh lặn mà cơ thể dị hợp tử vẫn biểu hiện bệnh, thời gian biểu hiện muộn, mức độ biểu hiện phụ thuộc vào tác động của môi trường hay các trạng thái khảm về bệnh di truyền… Gia sử sức khoẻ là hồ sơ thông tin sức khoẻ về một người và họ hàng thân thuộc của người đó (anh/chị em, bố mẹ, cô/chú/bác, ông bà…). Các thành viên trong gia đình có nhiều yếu tố chung, gồm có kiểu gen, môi trường và lối sống. Các yếu tố này kết hợp với nhau có thể đưa ra những gợi ý về tình trạng sức khoẻ của các thành viên trong gia đình. Bằng việc lưu tâm đến những rối loạn di truyền xảy ra trong các thành viên gia đình, các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ có thể xác định liệu một thành viên khác trong gia đình hoặc các thế hệ sau có nguy cơ phát triển một bệnh lý cụ thể nào đó hay không. Gia sử y học có thể giúp nhận biết một người có xác suất mắc các bệnh di truyền đa yếu tố cao, như bệnh tim, đột quỵ, ung thư, tiểu đường…Những bệnh này được tác động bởi sự kết hợp của các nhân tố di truyền, điều kiện môi trường và lối sống. Ngoài ra, gia sử y học có thể cung cấp thông tin về nguy cơ của các bệnh di truyền đơn gen, như xơ nang và thiếu máu do hồng cầu hình liềm. Biết được gia sử y học cho giúp giảm nguy cơ mắc bệnh di truyền. Với những người có nguy cơ cao mắc một số bệnh ung thư, các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ sẽ đề nghị làm các sàng lọc di truyền thường xuyên ở giai đoạn sớm, khi bệnh chưa biểu hiện (như chụp nhũ ảnh hoặc kiểm tra ruột kết). Thêm vào đó, lối sống thay đổi như áp dụng chế độ ăn giàu dinh dưỡng, tập thể dục, và từ bỏ thuốc lá giúp nhiều người giảm nguy cơ mắc các bệnh về tim mạch. Tư vấn di truyền cần kết hợp với tâm lý học để đảm bảo hiệu quả tư vấn cao nhất. Việc tư vấn đúng cách ngoài việc giúp người đựơc tư vấn ổn định tâm lý, tránh căng thẳng quá mức còn giúp cho việc thăm khám, chẩn đoán được chính xác hơn. Khi đưa ra các câu hỏi, cần giữ thái độ tế nhị đồng thời khích lệ người được tư vấn cũng như gia đình, tránh việc thúc ép để lấy cho bằng được thông tin. Trong khi tư vấn di truyền, các chuyên gia cần:
Chuyên gia tư vấn cần tránh:
|
