Bình thường trứng sau khi được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng sẽ di chuyển vào trong buồng tử cung và làm tổ tại đây. Vì 1 lí do nào đó mà trứng được thụ tinh không nằm trong lòng tử cung mà nằm ở những nơi khác bên ngoài tử cung, thường gặp nhất là ở vòi trứng (95-98%)…gọi là chửa ngoài tử cung. Chửa ngoài tử cung là 1 bệnh lý sản phụ khoa cấp tính, khi vỡ gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng, đe dọa đến tính mạng, sức khoẻ của người bệnh.
Chửa ngoài tử cung chiếm tỷ lệ 0,45 – 1,05%. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tăng có liên quan với các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng một số biện pháp tránh thai như đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuổi... Người có chửa ngoài tử cung vỡ một lần thì sẽ có khả năng bị chửa ngoài tử cung lại.
Chửa ngoài tử cung có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử cung. Tỉ lệ như sau:
- Vòi tử cung: 95 - 98%.
- Buồng trứng: 0,7 - 1%.
- Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%.
- Ổ bụng: hiếm gặp.
Các vị trí chửa ngoài tử cung hay gặp
Nguyên nhân chửa ngoài tử cung:
Nguyên nhân gây ra chửa ngoài tử cung thường là do các biến dạng ở vòi trứng.
+ Viêm vòi trứng (trong đó nạo phá thai nhiều lần,viêm nhiễm vùng chậu là nguyên nhân thường gặp nhất )
+ Hẹp vòi trứng sau tạo hình vòi trứng.
+ Khối u trong lòng vòi trứng hoặc ở ngoài vòi trứng đè ép làm hẹp lòng vòi trứng.
+ Do vòi trứng bị co thắt và có những nhu động bất thường.
Triệu chứng lâm sàng
• Chửa ngoài tử cung chưa vỡ:
+ Chậm kinh sau đó thử nước tiểu thấy có thai.
+ Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi thành cơn
+ Ra huyết rỉ rả kéo dài: thường sau chậm kinh vài ngày, huyết ra thường ít, màu nâu đen, socola, có khi lẫn màng.
• Chửa ngoài tử cung bị vỡ gồm:
+ Các triệu chứng của chửa ngoài tử cung chưa vỡ
+ Kèm theo: đau bụng đột ngột, dữ dội, đau vã mồ hôi, xanh xao, nhợt nhạt…
+ Các triệu chứng của chảy máu trong ổ bụng tùy theo mức độ mất máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt.
Các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán
• Định lượng βhCG máu: βhCG thường tăng thấp hơn bình thường.
Trong 6 tuần đầu thai kì, lượng βhCG tăng nhanh, sau 6 tuần βhCG đạt mức > 6.000-10.000mUI/ml, sau đó tăng chậm dần.
Thai bình thường βHCG tăng gấp đôi sau 48h (ở > 60% các trường hợp).
Theo dõi sau 48h nếu lượng βHCG không tăng như vậy và siêu âm không thấy thai trong tử cung thì phải nghi ngờ chửa ngoài tử cung.
• Progesteron huyết thanh: Nồng độ Progesterone thấp hơn trong chửa thường
Progesterone > 25ng/ml: 70% thai sống trong TC.
Nồng độ Progesterone < 5ng/ml nghi ngờ thai bất thường.
• Siêu âm: qua đường bụng và qua đường âm đạo.
- Không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ, siêu âm Doppler màu có dấu hiệu vòng lửa “ring of fire” sign. Một số ít trường hợp có thể nhìn thấy khối có kích thước lớn hơn, có hình ảnh âm vang thai và hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng tử cung.
Hình ảnh khối chửa ngoài tử cung, nằm trên buồng trứng.
Hình ảnh khối chửa ngoài tử cung, nằm trong ổ bụng
- Có khoảng ~ 30% các trường hợp có hình ảnh túi thai giả trong buồng tử cung. Cần phân biệt túi thai thật và túi thai giả trong tử cung. (Túi thai thật: Nằm lệch, túi tròn được bao quanh bởi vòng echo dày của các nguyên bào nuôi, đường giữa nội mạc nguyên vẹn, túi thai nằm dưới lớp nội mạc. trong khi đó hình ảnh túi thai giả thương nằm giữa lớp nội mạc, hình dạng tùy theo buồng tử cung và chỉ có 1 lớp tế bào mỏng bao quanh, đường giữa nội mạc không nhìn thấy trên mặt cắt dọc).
Túi thai thật và túi thai giả trong buồng tử cung
- Siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas, dịch trong ổ bụng • Soi ổ bụng: Để chẩn đoán xác đinh trong trường hợp nghi ngờ. Soi ổ bụng sẽ nhìn thấy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen, đó là khối chửa ngoài.
Hình ảnh khối chửa ngoài ở vòi trứng phải
Điều trị Gồm các phương pháp điều trị nội và ngoại khoa Lựa chọn các phương pháp tùy thuộc nhiều yếu tố gồm tình trạng lâm sàng, vị trí thai ngoài tử cung, kích thước túi thai…
• Điều trị nội khoa:
- Sử dụng Methotrexate, một chất gây độc tế bào tiêm vào cơ thể hay vào khối thai, mục đích làm chết các tế bào của khối thai. - Chỉ định: + Có huyết động ổn định + Nồng độ BHCG ≤ 5000mUI/ml + Không có bằng chứng của chảy máu ổ bụng đang tiến triển. + SA không có hoạt động tim thai + Kích thước khối thai ngoài nhỏ hơn 3-4cm.
• Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở: Phẫu thuật nội soi khi: khối chửa ngoài tử cung chưa vỡ hay mới rỉ máu, tại những cơ sở có điều kiện về trang thiết bị và kỹ thuật, phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phương pháp này có ưu điểm là ít gây dính vùng bụng sau mổ và ít để lại sẹo hơn phương pháp mổ mở. Tuy nhiên, khi khối thai đã vỡ, hay khi có quá nhiều máu trong ổ bụng, không thể mổ nội soi được thì bắt buộc phải mổ mở. Chửa ngoài tử cung là một bệnh lí sản phụ khoa gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho người mẹ, có thể đe dọa đến tính mạng nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Vì vậy phụ nữ khi có bất kì dấu hiệu mang thai nào cần được đến cơ sở chuyên khoa để khám và được tư vấn, phát hiện sớm các trường hợp bất thường của thai kì để có biện pháp xử trí nhanh chóng, kịp thời.
Khoa Chẩn đoán Chức năng - Bệnh viện TƯQĐ 108
Phát hiện thai sớm trong buồng tử cung được xem là bước đầu rất quan trọng của quản lý thai nghén. Hiện nay, siêu âm và các xét nghiệm định tính, định lượng β-hCG giúp chẩn đoán thai sớm và các bất thường với độ đặc hiệu và độ nhạy rất cao để có phương pháp điều trị và xử lý kịp thời.
Hình ảnh siêu âm bình thường của thai sớm trong buồng tử cung.
Hình ảnh đầu tiên nhìn thấy có dạng túi trống âm nằm trong niêm mạc tử cung, có đường kính khoảng 2-3mm qua siêu âm đầu dò âm đạo, tương ứng với tuổi thai 4,5- 5 tuần. Tốc độ tăng trưởng đường kính trung bình khoảng 1,13mm/ngày. Thai đôi khác trứng có thể nhìn thấy hai túi trống âm trong buồng tử cung.
Túi trống âm gồm có hai phần:
Vùng trung tâm không hồi âm (khoang cơ thể ngoài phôi) và vùng ngoại vi có hồi âm (vòng nguyên bào nuôi).
Bao quanh bởi nội mạc tử cung.
Vị trí lệch tâm so với trục niêm mạc tử cung.
Túi noãn hoàng (yolksac): Là cấu trúc trong thai sớm nhất được thấy trên siêu âm, để xác định chắc chắn đó là túi thai thật (phân biệt với định nghĩa túi thai giả). Đây là hệ thống vận chuyển chính của mẹ- thai trước khi có hệ thống tuần hoàn nhau thai phát triển đầy đủ.
Thường xuất hiện ở tuổi thai khoảng 5-5,5 tuần.
Có dạng một cấu trúc hình tròn 3-5mm, thường nằm lệch trong túi thai. Thời kì đầu trên siêu âm có thể nhìn thấy dưới dạng hai đường thẳng song song, biểu thị cạnh trước và thành sau, chứ không phải là một hình tròn rời rạc.
Phôi thai: Bắt đầu nhìn thấy ở tuổi thai khoảng 6 tuần dưới dạng cấu trúc có chiều dài khoảng 1-2mm, nằm ở ngoại vi của túi noãn hoàng.
Chiều dài phôi được đo từ đầu (đỉnh) đến mông hay gọi là chiều dài đầu- mông (CRL).
Đây là phép đo đánh giá tuổi thai chính xác nhất trong 12 tuần đầu của thai kỳ . Từ 6,5 -10 tuần tuổi thai, thường đường kính trung bình túi ối lớn hơn 10% so với CRL. Từ tuần thứ 10, nước tiểu của thai nhi bắt đầu sản xuất và vào khoang ối, làm khoang ối mở rộng hơn, phát triển nhanh hơn khoang màng đệm, hợp nhất với màng đệm ở tuần 14-16.
Tim thai: Nhịp tim thai bắt đầu hoạt động vào khoảng tuần thứ 6 thai kì. Có thể quan sát được qua đầu dò âm đạo từ khi phôi có kích thước >=2mm. Tuy nhiên có 5-10% trường hợp CRL từ 2-4mm vẫn chưa thấy hoạt động tim thai. Siêu âm đường bụng thấy chậm hơn khoảng 1 tuần.
Trong những trường hợp thai sớm khi chưa nhìn rõ các cấu trúc của thai, chẩn đoán thai trong buồng tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố: hình dạng túi thai không rõ ràng, chất lượng máy siêu âm, chủ quan của bác sĩ siêu âm. Các thuật ngữ như “ túi thai trống”, “màng rụng đôi” hay ngay cả “túi thai giả” đều không thể khẳng định hay loại trừ thai trong tử cung. Bệnh nhân không có triệu chứng, khuyến cáo đợi cho đến khi thấy có phôi bên trong mới khẳng định là túi thai thật.
Thai sớm bất thường và sự kết hợp chẩn đoán với β-hCG
Nồng độ β-HCG liên quan đến tuổi thai. Trong giai đoạn sớm của thai kỳ β-hCG tăng >= 53% sau 48h. Nếu tăng không đủ có thể nghĩ tới thai bất thường. Tuy nhiên có 15% thai trong tử cung có β-hCG tăng <53% và 17% thai ngoài tử cung tăng β-hCG gấp đôi. Vì vậy kết hợp với siêu âm chẩn đoán là rất quan trong để xác định vị trí làm tổ của thai. Siêu âm đường âm đạo thấy hình ảnh đầu tiên của túi thai tương ứng β-hCG =1500- 2000 mIU/mL với độ nhạy gần 100%.
Thai sớm không rõ vị trí:
Thai sớm chưa vào buồng tử cung: Bệnh nhân thử que thử thai (+) hoặc định lượng β-hCG >100 mUI/mL nhưng trên siêu âm chưa thấy hình ảnh túi thai, chỉ thấy có dày niêm mạc tử cung cần theo dõi sát triệu chứng, hình ảnh siêu âm và định lượng theo dõi sự phát triển của β-hCG để phân biệt rõ với thai ngoài tử cung hay thai nghén thất bại sớm:
Thai ngoài tử cung: Chiếm khoảng 1-2% tổng số thai kỳ. Dấu hiệu túi thai có hình ảnh túi noãn hoàng và phôi thai cho phép loại bỏ trường hợp thai ngoài tử cung, trừ trường hợp xảy ra vừa thai trong vừa thai ngoài là hiếm gặp ( khoảng 1/4000). Các vị trí chửa ngoài: vòi trứng (hay gặp), đoạn kẽ, trong ổ bụng…Trên siêu âm không thấy thai trong buồng tử cung, thay vào đó có thể có hình ảnh một khối nằm cạnh tách biệt với tử cung và buồng trứng. Trường hợp điển hình thấy trong khối chửa ngoài có đầy đủ cấu trúc túi thai như túi noãn hoàng, phôi thai, tim thai.
Thai nghén thất bại sớm:
Thai ngừng phát triển:
Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG, 2015) đã đưa ra khuyến cáo chẩn đoán dựa trên SRU (Society of Radiologists in Ultrasound, 2012)
| Dấu hiệu chẩn đoán thai ngừng phát triển | Nghi ngờ thai ngừng phát triển |
| CRL ≥ 7 mm và không có tim thai | CRL < 7 mm và không có tim thai |
| MSD ≥ 25 mm và không có phôi | MSD từ 16 - 25 mm và không có phôi |
| Túi thai không có Yolksac, sau 14 ngày vẫn không thấy phôi và tim thai | Túi thai không có Yolksac, sau 7 - 13 ngày vẫn không thấy phôi và tim thai |
| Túi thai có Yolksac, sau 11 ngày không thấy phôi và tim thai | Túi thai có Yolksac, sau 7 - 10 ngày không thấy phôi và tim thai |
| Không có phôi sau hơn 6 tuần tính theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối cùng | |
| Túi ối rỗng (túi ối ngay bên cạnh yolk sac), không thấy phôi sống | |
| Yolk sac giãn lớn ≥ 7 mm | |
| Kích thước túi thai nhỏ hơn tương đối so với kích thước phôi (MSD – CRL < 5 mm) |
MSD: đường kính trung bình túi thai
Sảy thai sớm tự nhiên hoàn toàn: Trên siêu âm không thấy hình ảnh của thai mà chỉ có thể thấy được ít dịch trong buồng tử cung.
Sảy thai sớm không hoàn toàn: khi quá trình sảy thai xảy ra nhưng sự ra thai không hoàn toàn và vẫn còn phần mô vẫn nằm trong buồng tử cung. Trên siêu âm thấy hình ảnh khối hỗn hợp âm nằm trong buồng tử cung. Cấu trúc này gồm các mảnh vụn của sản phẩm thụ thai và máu. Hoạt động chế tiết của β-hCG của các thành phần này rất thay đổi. Định lượng hCG hầu như không có giá trị trong trường hợp này.
Một số hình ảnh bất thường khác phát hiện trong thời kỳ thai sớm:
Bác sỹ Ngô Kiều Trang, Khoa C8-C