Ở thai ngoài tử cung, việc làm tổ ở một vị trí khác ngoài lớp nội mạc tử cung của buồng tử cung - tức là trong ống fallopian, sừng tử cung, cổ tử cung, buồng trứng, hoặc khoang bụng hoặc vùng chậu. Thai ngoài tử cung không thể mang thai đến đủ tháng và cuối cùng bị vỡ hoặc thoái triển. Các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu bao gồm đau vùng chậu, chảy máu âm đạo. Sốc xuất huyết có thể xảy ra khi vỡ. Chẩn đoán là bằng cách đo nồng độ beta HCG và siêu âm. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở hoặc với thuốc methotrexate.
Thai ngoài tử cung có thể gây xuất huyết đe dọa tính mạng, và nếu nghi ngờ có thai, bệnh nhân cần được đánh giá và điều trị càng sớm càng tốt. Tỷ lệ mang thai ngoài tử cung là khoảng 2/100 trường hợp mang thai được chẩn đoán (1).
Tài liệu tham khảo chung
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Căn nguyên của thai ngoài tử cung
Hầu hết các trường hợp mang thai ngoài tử cung đều nằm trong ống dẫn trứng và bất kỳ tiền sử nhiễm trùng hoặc phẫu thuật nào làm tăng nguy cơ dính ống dẫn trứng hoặc các bất thường khác đều làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung.
Các yếu tố đặc biệt làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung bao gồm
Có thai ngoài tử cung trước đó
Phẫu thuật bụng hoặc phẫu thuật vùng chậu trước đó, đặc biệt là phẫu thuật vòi trứng, bao gồm cả thắt vòi trứng
Bất thường về ống dẫn trứng
Sử dụng vòng tránh thai trong tử cung (IUD)
Thụ tinh trong ống nghiệm trong thai kỳ hiện tại
Khả năng mang thai ít hơn nhiều sau khi thắt ống dẫn trứng hoặc đặt vòng tránh thai; tuy nhiên, khi có thai, nguy cơ mang thai ngoài tử cung sẽ tăng lên (ví dụ, khoảng 5% số những người sử dụng DCTC hiện tại).
Các yếu tố nguy cơ bị thai ngoài tử cung bao gồm
Sử dụng thuốc tránh thai estrogen/progestin hiện tại
Tiền sử bệnh viêm vùng chậu Bệnh viêm vùng chậu (PID) Bệnh viêm vùng chậu (PID) là nhiễm trùng đa vi sinh vật đường sinh dục trên của phụ nữ: cổ tử cung, tử cung, vòi trứng và buồng trứng; áp xe có thể xảy ra. PID có thể lây truyền qua đường tình... đọc thêm hoặc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), còn gọi là các bệnh nhiễm qua đường tình dục (STI), do nhiều vi sinh vật khác nhau về kích thước, chu kỳ sống, triệu chứng và sự nhạy... đọc thêm (đặc biệt là do Chlamydia trachomatis)
Vô sinh
Hút thuốc lá
Sẩy thai tự nhiên hoặc do gây ra trước đó
Sinh lý bệnh của thai ngoài tử cung
Vị trí phổ biến nhất của việc làm tổ ngoài tử cung là ống dẫn trứng, tiếp theo là tử cung (được gọi là chửa ngoài tử cung hoặc thai kẽ). Thai tại cổ tử cung, sẹo mổ đẻ, buồng trứng, bụng là hiếm gặp.
Thai lạc chỗ (thai ngoài tử cung và thai trong tử cung đồng thời) chỉ xảy ra ở 1/10.000 đến 30.000 trường hợp mang thai nhưng có thể xảy ra phổ biến hơn ở những phụ nữ dùng thuốc kích trứng hoặc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Các kỹ thuật sinh sản được hỗ trợ (ART) liên quan đến các thao tác với tinh trùng và trứng hoặc phôi trong ống nghiệm với mục đích tạo ra sự thai nghén. Đối với các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản... đọc thêm
Cấu trúc giải phẫu chứa thai nhi thường vỡ sau khoảng 6 đến 16 tuần. Vỡ dẫn đến chảy máu có thể từ từ hoặc đủ nhanh để gây sốc Sốc Sốc là tình trạng suy giảm tưới máu cơ quan với kết quả là rối loạn chức năng tế bào và tử vong. Cơ chế có thể làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm cung lượng tim, và giãn mạch, đôi khi shunt... đọc thêm xuất huyết. Khi thai vỡ càng muộn, lượng máu mất đi càng nhanh và nguy cơ tử vong càng cao.
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Các triệu chứng và dấu hiệu của thai ngoài tử cung
Các triệu chứng của chửa ngoài tử cung rất đa dạng và có thể không có cho đến khi vỡ ối.
Hầu hết bệnh nhân bị đau vùng chậu (có thể âm ỉ, đau buốt hoặc đau quặn thắt), chảy máu âm đạo hoặc cả hai. Những bệnh nhân có kinh nguyệt không đều có thể không biết rằng họ đang mang thai.
Sự vỡ có thể được báo trước bởi cơn đau xuất hiện đột ngột, tiếp theo là ngất hoặc bởi các triệu chứng và dấu hiệu sốc mất máu hoặc viêm phúc mạc. Chảy máu nhanh có nhiều khả năng xảy ra ở thai làm tổ ở vùng góc bị vỡ.
Sự căng đau khi di động cổ tử cung, đau căng ở một hoặc cả hai bên hoặc khối u phần phụ có thể sờ thấy. Kiểm tra vùng chậu cần được thực hiện cẩn thận vì áp lực quá mức có thể làm vỡ thai. Tử cung có thể to lên một chút (nhưng thường nhỏ hơn so với tuổi thai).
Chẩn đoán thai ngoài tử cung
Định lượng beta- hCG (beta-hCG) huyết thanh
Siêu âm vùng chậu
Đôi khi nội soi ổ bụng
Mang thai ngoài tử cung được nghi ngờ ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ có đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, hoặc ngất xỉu không rõ nguyên nhân hoặc sốc mất máu, bất kể tiền sử quan hệ, tránh thai và kinh nguyệt. Kết quả khám lâm sàng (bao gồm cả vùng chậu) không rõ ràng và không đặc hiệu.
Thai ngoài tử cung bị vỡ là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa vì nó gây ra chảy máu ở mẹ và nguy cơ tử vong; chẩn đoán kịp thời rất quan trọng.
Ngọc trai & cạm bẫy
Nghi ngờ có thai ngoài tử cung ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ có đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, ngất xỉu không rõ nguyên nhân hoặc sốc mất máu, bất kể như thế nào về tiền sử quan hệ tình dục, tránh thai và kinh nguyệt và kết quả khám.
Bước đầu tiên là thử thai bằng nước tiểu, có độ nhạy khoảng 99% đối với thai (ngoài tử cung và các trường hợp khác). Nếu beta-hCG ở nước tiểu âm tính và nếu kết quả lâm sàng không nghi ngờ rõ là có thai ngoài tử cung, đánh giá thêm là không cần thiết trừ khi các triệu chứng tái phát hoặc xấu đi. Nếu beta-hCG nước tiểu dương tính hoặc nếu các phát hiện lâm sàng gợi ý nhiều đến thai ngoài tử cung và thai có thể còn quá sớm để phát hiện dựa trên beta-hCG nước tiểu, chỉ định định lượng beta-hCG huyết thanh và siêu âm vùng chậu.
Nếu siêu âm phát hiện thai trong tử cung, thai ngoài tử cung rất khó xảy ra ngoại trừ những phụ nữ đã sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (làm tăng nguy cơ mang thai dị dạng, mặc dù vẫn hiếm gặp ở những bệnh nhân này). Tuy nhiên, thai ở sừng tử cung và thai kẽ có thể là thai trong tử cung. Các dấu hiệu chẩn đoán thai trong tử cung là thai có túi noãn hoàng hoặc phôi thai (có hoặc không có nhịp tim) trong khoang tử cung. Ngoài trường hợp không có thai trong tử cung, các phát hiện siêu âm cho thấy thai ngoài tử cung bao gồm một khối phức tạp (hỗn hợp đặc và nang) vùng chậu, đặc biệt là ở phần phụ và dịch tự do phản âm trong túi cùng.
Nếu beta-hCG huyết thanh trên một mức nhất định (gọi là vùng phân biệt), siêu âm nên phát hiện thai có túi noãn hoàng ở những bệnh nhân có thai trong tử cung. Đối với siêu âm qua âm đạo, mức này có thể cao tới 3500 mIU/mL, mặc dù nhiều cơ sở sử dụng 2000 mIU/mL ( ). Nếu nồng độ beta-hCG cao hơn vùng phân biệt và thai trong tử cung không được phát hiện thì có khả năng mang thai ngoài tử cung.
Nếu mức beta-hCG nằm dưới mức ngưỡng phân biệt và siêu âm không nghi ngờ gì, bệnh nhân có thể có thai trong tử cung sớm hoặc có thai ngoài tử cung. Nếu đánh giá lâm sàng cho thấy chửa ngoài tử cung có chảy máu hoặc vỡ (ví dụ, dấu hiệu xuất huyết đáng kể hoặc kích thích phúc mạc), nội soi ổ bụng chẩn đoán có thể cần thiết để chẩn đoán và điều trị.
Nếu thai ngoài tử cung chưa được xác nhận và bệnh nhân ổn định, nồng độ beta-hCG huyết thanh được đo hàng loạt trên cơ sở bệnh nhân ngoại trú (thường là 2 ngày một lần). Thông thường, nồng độ tăng gấp đôi cứ sau 1,4 đến 2,1 ngày lên đến 41 ngày một lần; trong trường hợp mang thai ngoài tử cung (và trong trường hợp sẩy thai tự nhiên tiềm ẩn), mức độ có thể thấp hơn dự kiến theo ngày tháng và thường không tăng gấp đôi nhanh chóng. Nếu nồng độ beta-hCG không tăng lên như mong đợi hoặc nếu giảm, chẩn đoán sẩy thai tự nhiên Sảy thai tự nhiên Sẩy thai tự nhiên là hiện tượng thai bị sẩy trước 20 tuần tuổi. Dọa sảyi là chảy máu âm đạo không có giãn cổ tử cung trước 20 tuần ở một thai kỳ trong tử cung đã được xác nhận. Chẩn đoán bằng... đọc thêm và thai ngoài tử cung sẽ được xem xét lại.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Connolly AM, Ryan DH, Stuebe AM, Honor M Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121 (1):65–70, 2013. doi: 10.1097/aog.0b013e318278f421
Tiên lượng thai ngoài tử cung
Thai ngoài tử cung gây hỏng thai, nhưng nếu điều trị xảy ra trước khi vỡ, tử vong ở người mẹ là rất hiếm. Ở Mỹ năm 2007, tỷ lệ tử vong do chửa ngoài tử cung là < 1/100.000 phụ nữ; Tỷ lệ này ở phụ nữ Da đen cao hơn phụ nữ Da trắng và cao hơn ở phụ nữ > 35 tuổi (1).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, et al: Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-2007. Obstet Gynecol 117 (4):837–843 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182113c10
Điều trị thai ngoài tử cung
Thông thường, methotrexate dành cho thai ngoài tử cung nhỏ, chưa vỡ
Phẫu thuật cắt bỏ nếu nghi ngờ vỡ hoặc không đáp ứng các tiêu chí để điều trị bằng methotrexate
Globulin miễn dịch Rho (D) nếu người phụ nữ đó âm tính với Rh
Methotrexate
Bệnh nhân mang thai trong ống dẫn trứng có thể được điều trị bằng methotrexate nếu có tất cả những điều sau:
Bệnh nhân ổn định về huyết động, không có dấu hiệu hiện hoặc sắp vỡ.
Công thức máu và các kết quả xét nghiệm chức năng gan thận đều bình thường và bệnh nhân không có chống chỉ định nào khác.
Thai có đường kính < 3 đến 4 cm.
Không phát hiện hoạt động tim thai nhi.
Nồng độ beta-hCG là ≤ 5.000 mIU/mL.
Bệnh nhân sẵn sàng và có thể tuân thủ theo dõi sau điều trị.
Trong một phác đồ thường được sử dụng, beta-hCG được đo vào ngày đầu tiên và bệnh nhân được dùng một liều duy nhất của methotrexate 50 mgm2 tiêm bắp. Phép đo Beta-hCG được lặp lại vào khoảng ngày 4 và 7. Nếu nồng độ beta-hCG không giảm 15% từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7, cần tiêm liều methotrexate thứ hai hoặc phẫu thuật. Ngoài ra, các phác đồ khác có thể được sử dụng.
Nồng độ beta-hCG sau đó được đo hàng tuần cho đến khi không thể phát hiện được. Tỷ lệ thành công với methotrexate là khoảng 87%; 7% phụ nữ có các biến chứng nghiêm trọng (ví dụ: vỡ ối).
Thông thường, có thể sử dụng methotrexate, nhưng chỉ định phẫu thuật khi nghi ngờ vỡ, bệnh nhân không thể tuân thủ theo dõi sau khi điều trị bằng methotrexate, hoặc methotrexate không hiệu quả.
Phẫu thuật cắt bỏ
Những bệnh nhân huyết động không ổn định đòi hỏi phải phẫu thuật mở bụng ngay và điều trị .
Đối với những bệnh nhân ổn định, điều trị ngoại khoa thường là mổ nội soi; đôi khi phải phẫu thuật mở bụng. Nếu có thể, phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng được thực hiện để bảo tồn ống và loại bỏ thai ngoài tử cung.
Phẫu thuật cắt vòi tử cung được chỉ định trong bất kỳ trường hợp nào sau đây:
Thai ngoài tử cung đã vỡ.
Tiếp tục xuất huyết sau khi phẫu thuật mở vòi.
Vòi đã được tái tạo lại.
Thai ngoài tử cung biểu hiện sự thất bại của thủ thuật triệt sản trước đó, đặc biệt là nếu thai nằm ở đoạn xa có kết thúc làm mù ở những phụ nữ đã từng phẫu thuật cắt bỏ một phần tử cung trước đó.
Vòi đã được tái tạo lại.
Chỉ có phần tổn thương không thể phục hồi được của vòi được loại bỏ, tối đa hóa cơ hội sửa chữa vòi có thể khôi phục lại khả năng sinh sản. Vòi có thể hoặc không thể sửa chữa được Vòi có thể hoặc không thể sửa chữa được Sau thai chửa ở góc, vòi và buồng trứng có liên quan thường có thể được giữ lại, nhưng việc sửa chữa sau này là không thể, làm cho phải cắt tử cung.
Tất cả những bệnh nhân có Rh âm tính, dù được quản lý bằng methotrexate hay phẫu thuật, đều được .
Những điểm chính
Mang thai ngoài tử cung là thai làm tổ ở một vị trí không phải là nội mạc tử cung của khoang tử cung; Vị trí phổ biến nhất của thai ngoài tử cung là ống dẫn trứng.
Các triệu chứng có thể bao gồm đau vùng chậu và chảy máu âm đạo ở phụ nữ mang thai, nhưng phụ nữ có thể không biết mình đang mang thai và các triệu chứng có thể không có cho đến khi vỡ ối, đôi khi dẫn đến hậu quả thảm khốc.
Nghi ngờ mang thai ngoài tử cung ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh sản với đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, ngất không rõ nguyên nhân hoặc sốc xuất huyết.
Nếu xét nghiệm thai ở nước tiểu là dương tính hoặc kết quả lâm sàng cho thấy có thai ngoài tử cung, xác định định lượng beta-hCG huyết thanh và siêu âm vùng chậu.
Điều trị thường bao gồm methotrexate, nhưng phẫu thuật cắt bỏ được thực hiện nếu nghi ngờ vỡ hoặc không đáp ứng các tiêu chí điều trị bằng methotrexate.