Chẩn đoán ban đầu là gì

Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng chẩn đoán hình ảnh (chủ yếu là CT). Điều trị ban đầu bao gồm đảm bảo đường thở thông thoáng và duy trì thông khí, cung cấp oxy đầy đủ và duy trì huyết áp. Những bệnh nhân có tổn thương nặng thường cần phải được phẫu thuật để đặt monitor theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ, giải tỏa não nếu áp lực nội sọ tăng, hoặc lấy bỏ khối máu tụ nội sọ. Trong vài ngày đầu sau chấn thương, duy trì tưới máu não và cung cấp oxy đầy đủ, phòng ngừa các biến chứng của thay đổi nhận thức là điều quan trọng. Sau đó, nhiều bệnh nhân cần được phục hồi chức năng.

Ở Mỹ cũng như ở nhiều nơi trên thế giới, CTSN là nguyên nhân thường gặp gây tử vong và tàn tật.

Nguyên nhân của CTSN bao gồm

Ngã Ngã ở người cao tuổi Ngã được định nghĩa là tình trạng nằm trên mặt đất hoặc ở vị trí khác thấp hơn; đôi khi một phần cơ thể bị tấn công, va chạm rồi ngã xuống. Thông thường, các sự kiện gây ra bởi các rối loạn... đọc thêm (đặc biệt ở người già và trẻ nhỏ)
Tai nạn xe máy và các nguyên nhân liên quan đến giao thông khác (ví dụ: tai nạn khi đi xe đạp, va chạm với người đi bộ)
Bị đánh
Hoạt động thể thao (ví dụ:, những chấn động liên quan đến thể thao Chấn động liên quan đến thể thao Các hoạt động thể thao là nguyên nhân phổ biến gây chấn thương, một dạng CTSN nhẹ. Triệu chứng bao gồm mất ý thức, nhầm lẫn, suy giảm khả năng nhớ, và các dấu hiệu khác do suy giảm chức năng... đọc thêm )

Bệnh học

Những ảnh hưởng về mặt cấu trúc trong chấn thương vùng đầu có thể mang tính đại thể hoặc vi thể, tùy thuộc vào cơ chế và lực tác động. Bệnh nhân có chấn thương ít nguy hiểm có thể không gặp những tổn thương cấu trúc đại thể. Mức độ nặng và hậu quả trên lâm sàng rất đa dạng. Chấn thương thường được phân loại là kín hoặc hở.

Vết thương sọ não là tổn thương xuyên qua da đầu và xương sọ (và thường cả màng não và nhu mô não phía dưới). Chúng thường liên quan đến các tổn thương do đạn bắn hoặc vật sắc nhọn, nhưng vỡ xương sọ kèm rách da đầu do một lực tác động lớn cũng được xem là một tổn thương hở.

CTSN kín thường xảy ra khi đầu bị va chạm, đập vào vật khác, hoặc bị rung lắc mạnh, gây tăng và giảm tốc độ di chuyển của não đột ngột. Tăng và giảm tốc độ có thể gây tổn tương nhu mô ở vị trí va chạm (điểm va đập), ở vị trí đối diện (điểm đối diện) hoặc lan tỏa; thùy trán và thùy thái dương là những vị trí đặc biệt dễ bị tổn thương của loại chấn thương này. Sợi trục, mạch máu hoặc cả 2 có thể bị đứt hoặc xé, gây tổn thương sợi trục lan tỏa. Chảy máu từng đợt gây tụ máu, chảy máu trong não hoặc dưới nhện, và tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng (xem Bảng: Các loại thương tổn não thường gặp Các loại thương tổn não thường gặp Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

Chấn động

Chấn động Chấn động liên quan đến thể thao Các hoạt động thể thao là nguyên nhân phổ biến gây chấn thương, một dạng CTSN nhẹ. Triệu chứng bao gồm mất ý thức, nhầm lẫn, suy giảm khả năng nhớ, và các dấu hiệu khác do suy giảm chức năng... đọc thêm được định nghĩa là sự thay đổi ý thức thoáng qua có thể hồi phục được (ví dụ như mất ý thức hoặc mất trí nhớ, lú lẫn) kéo dài từ vài giây đến vài phút, và theo một định nghĩa chưa được khẳng định, < 6 giờ.

Tổn thương cấu trúc não đại thể và rối loạn thần kinh nghiêm trọng không phải một phần của chấn động não, mặc dù những rối loạn tạm thời có thể là kết quả của các triệu chứng (như buồn nôn, đau đầu, chóng mặt, rối loạn trí nhớ, và khó tập trung [hội chứng sau chấn động]), thường phục hồi sau vài tuần. Tuy nhiên, người ta cho rằng nhiều chấn động có thể dẫn đến bệnh lý não mạn tính do chấn thương Bệnh não do chấn thương mạn tính (CTE) Bệnh não do chấn thương mạn tính (CTE) là bệnh lý thoái hóa não tiến triển, có thể xảy ra sau chấn thương đầu tái diễn hoặc r b các tổn thương do sóng nổ. Sa sút trí tuệ pugilistica, được xác... đọc thêm , dẫn đến rối loạn chức năng của não nghiêm trọng.

Máu tụ trong não

Máu tụ trong não (bầm tụ máu của não) có thể xảy ra với tổn thương sọ não hở hoặc kín và ảnh hưởng đến nhiều chức năng của não, phụ thuộc vào kích cỡ và vị trí của khối máu tụ. Máu tụ lớn có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ (TALNS). Máu tụ có thể tăng dần trong vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương ban đầu và gây ra rối loạn thần kinh; cần phải can thiệp phẫu thuật.

Tổn thương sợi trục lan tỏa

Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI) xảy ra khi quá trình giảm tốc độ quay tạo ra các lực xé gây tổn thương sợi trục và vỏ bao myelin toàn bộ, lan tỏa. Một số trường hợp tổn thương DAI do chấn thương nhẹ ở vùng đầu. Tổn thương cấu trúc đại thể không phải là một phần của DAI, nhưng có thể thấy điểm xuất huyết nhỏ ở chất trắng trên CT và trên mô bệnh học.

DAI đôi khi được định nghĩa trên lâm sàng như là một tình trạng mất ý thức kéo dài > 6h mà không có tổn thương khu trú cụ thể.

Phù não do chấn thương thường làm tăng ALNS, dẫn đến nhiều biểu hiện Sinh lý bệnh Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

khác nhau.

DAI thường là dạng thương tích cơ bản trong hội chứng trẻ bị lắc.

Máu tụ

Máu tụ (máu ứ đọng ở trong hoặc quanh não) có thể gặp trong chấn thương sọ não kín hoặc hở và có xuất hiện ở ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc trong nhu mô. Xuất huyết dưới nhện Chảy máu dưới nhện (SAH) Chảy máu dưới nhện là chảy máu đột ngột vào khoang dưới nhện. Nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu tự phát là vỡ phình động mạch. Các triệu chứng bao gồm đau đầu nặng đột ngột, thường kèm... đọc thêm

(XHDN-chảy máu vào khoang dưới nhện) là dạng tổn thương hay gặp trong CTSN, mặc dù đặc điểm trên CT thường không giống như XHDN do phình mạch.

Máu tụ dưới màng cứng gây máu tụ giữa màng cứng và màng nhện. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính do vỡ tĩnh mạch vỏ não hoặc tĩnh mạch cầu nối giữa vỏ não và xoang màng cứng.

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính thường gặp ở bệnh nhân có

Chấn thương vùng đầu do ngã hoặc tai nạn khi đi xe có động cơ
Máu tụ trong não
Máu tụ ngoài màng cứng đối bên

Sự đè ép của khối máu tụ lên não và phù não hoặc tăng tưới máu não (tăng lưu lượng máu do các mạch máu bị giãn) có thể làm tăng ALNS. Khi xuất hiện cả 2 tình trạng đè ép và phù não, nguy cơ tử vong và mắc bệnh có thể cao hơn.

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính có thể xuất hiện với các triệu chứng tăng dần trong vài tuần sau khi chấn thương. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính thường hay gặp ở người nghiện rượu và người cao tuổi (đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông hoặc những người bị teo não). Bệnh nhân cao tuổi có thể coi chấn thương vùng đầu là không quan trọng hoặc thậm chí có thể quên sự kiện đó. Trái ngược với máu tụ dưới màng cứng cấp tính, phù não và TALNS ít gặp.

Máu tụ ngoài màng cứng gây máu tụ giữa xương sọ và màng cứng và ít gặp hơn máu tụ dưới màng cứng. Máu tụ ngoài màng cứng thường to hoặc tiến triển nhanh thường do chảy máu động mạch, điển hình là do tổn thương động mạch màng não giữa do vỡ xương thái dương. Nếu không can thiệp, bệnh nhân có máu tụ ngoài màng cứng do tổn thương động mạch có thể nhanh chóng diễn biến xấu đi và tử vong. Máu tụ ngoài màng cứng nhỏ, do tổn thương tĩnh mạch hiếm khi gây chết người.

Máu tụ trong não là tổn thương do máu tụ ở trong nhu mô não. Trong hoàn cảnh chấn thương, máu tụ là do sự hợp nhất của nhiều vụng tụ máu. Việc xác định chính xác khi nào một hoặc nhiều vùng tụ máu gây ra máu tụ vẫn chưa được khẳng định. TALNS, thoát vị Thoát vị não. Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm , và suy giảm chức năng thân não có thể phát triển sau đó, đặc biệt là với tổn thương ở thùy thái dương.

Vỡ xương sọ

Vết thương sọ não về mặt định nghĩa bao gồm cả vỡ xương. CTSN kín có thể gây vỡ xương, có thể có dạng nứt dọc, đè ép hoặc vỡ vụn. Dấu hiệu nứt vỡ sọ gợi ý rằng đã có một lực tác động lớn gây ra chấn thương.

Hầu hết các bệnh nhân có đường gãy đơn giản và không có rối loạn thần kinh đều không phải là CTSN nguy cơ cao, nhưng bệnh nhân có đường vỡ kèm theo rối loạn thần kinh sẽ có nguy cơ bị máu tụ nội sọ.

Các đường vỡ gây ra các nguy cơ đặc biệt bao gồm

Vỡ xương đè ép: Loại này có nguy cơ gây rách màng cứng cao nhất, gây tổn thương nhu mô não phía dưới, hoặc cả hai.
Vỡ xương thái dương đi qua vùng của động mạch màng não giữa: Loại này gây tăng nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng.
Vỡ xương đi qua một trong những xoang màng cứng chính: Loại này có thể gây máu tụ lớn và máu tụ ngoài màng cứng do chảy máu TM hoặc máu tụ dưới màng cứng do chảy máu TM. Các xoang tĩnh mạch bị tổn thương có thể tạo thành huyết khối sau đó và gây nhồi máu não.
Đường vỡ vào ống động mạch cảnh: Dạng này có thể gây lóc động mạch cảnh.
Các đường vỡ ở xương chẩm và nền sọ (xương nền sọ): Những xương này dày và chắc khoẻ, do đó các đường vỡ ở những vùng này cho thấy lực tác động có cường độ cao và tăng nguy cơ gây tổn thương não. Vỡ xương nền sọ lan đến phần đá của xương thái dương thường gây tổn thương cấu trúc tai giữa và tai trong và có thể làm giảm chức năng thần kinh mặt, âm thanh và tiền đình.
Vỡ xương ở trẻ sơ sinh: Màng não có thể bị kẹt trong đường vỡ xương dọc, từ đó tạo ra nang ở màng cứng và màng mềm và làm đường vỡ lớn hơn (vỡ xương tiến triển).

Sinh lý bệnh

Chức năng não có thể bị suy giảm ngay tức thì do những tổn thương trực tiếp (ví dụ, va đập, xé rách) nhu mô não. Những tổn thương tiếp theo có thể xảy ra sớm sau đó do tiến triển của chấn thương ban đầu.

Bất kì dạng CTSN nào cũng có thể gây phù não và giảm tưới máu não. Hộp sọ có kích thước cố định (tạo bởi xương sọ) và được lấp đầy bởi dịch não tủy không bị đè ép và nhu mô não có thể bị đè ép tối thiểu; vì vậy, bất kì tình trạng phù não hoặc máu tụ nội sọ nào sẽ không có chỗ đễ thoát ra và gây tăng ALNS. Lưu lượng máu não là áp lực tưới máu não (CPP), được tính bằng sự chênh lệch giữa áp lực động mạch trung bình (MAP) và ALNS trung bình. Do đó, khi ALNS tăng (hoặc MAP giảm), CPP sẽ giảm. Khi CPP giảm xuống dưới 50 mm Hg có thể gây thiếu máu não cục bộ. Thiếu máu não cục bộ và phù não có thể gây các tổn thương thứ phát (ví dụ, giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh kích thích, canxi nội bào, các gốc tự do và cytokine), làm tăng tình trạng tổn thương tế bào, phù não và tăng ALNS. Các biến chứng hệ thống do chấn thương (ví dụ, hạ huyết áp, thiếu oxy huyết) cũng có thể góp phần gây thiếu máu não và thường được gọi là tổn thương nhu mô não thứ phát.

ALNS quá cao ban đầu sẽ gây rối loạn chức năng não toàn bộ. Nếu tình trạng tăng ALNS không thuyên giảm, nó có thể đẩy nhu mô não xuống hố sau hoặc qua liềm đại não, gây ra thoát vị Thoát vị não. Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm (và tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong). Nếu ALNS tăng lên bằng MAP, CPP sẽ bằng 0, dẫn đến thiếu máu não toàn bộ và chết não Chết não Chết não là mất chức năng toàn bộ bán cầu não và thân não, dẫn đến tình trạng hôn mê, không tự thở được và mất toàn bộ phản xạ của thân não. Các phản xạ tủy sống, bao gồm phản xạ gân xương,... đọc thêm ; mất máu nuôi dưỡng lên não là một bằng chứng khách quan của chết não.

Tăng lượng máu đến và tăng lưu lượng máu não có thể là kết quả của tình trạng chấn động não ở thanh thiếu niên hoặc trẻ em.

Hội chứng tác động thứ phát là một rối loạn thực thể hiếm gặp và gây tranh cãi, được xác định bởi tăng ALNS đột ngột và đôi khi gây tử vong sau một chấn thương thứ phát kéo dài trước khi BN hồi phục hoàn toàn sau một chấn thương vùng đầu mức độ nhẹ trước đó. Tình trạng này được cho là do mất cơ chế tự điều hòa của lưu lượng máu não gây ra giãn mạch, TALNS và thoát vị.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Ban đầu, hầu hết các bệnh nhân CTSN mức độ trung bình hoặc nặng đều bị mất ý thức (thường là vài giây hoặc vài phút), mặc dù một vài bệnh nhân bị thương nhẹ chỉ lú lẫn hoặc quên (chứng quên thường sẽ phục hồi và gây mất trí nhớ trong vài giây đến vài giờ trước khi bị thương). Trẻ nhỏ có thể trở nên cáu kỉnh. Một số bệnh nhân bị co giật, thường là trong giờ đầu hoặc ngày đầu tiên. Sau những triệu chứng ban đầu này, bệnh nhân có thể tỉnh hoàn toàn, hoặc có thể thay đổi ý thức và chức năng ở một mức độ nào đó, từ lú lẫn nhẹ đến mê man đến hôn mê Tổng quan về hôn mê và suy giảm ý thức Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm . Thời gian bất tỉnh và mức độ nặng của tình trạng suy giảm nhận thức thường tương ứng với mức độ nặng của chấn thương nhưng không đặc hiệu.

Các Bảng điểm Glasgow (GCS-xem Bảng: Bảng điểm Glasgow* Bảng điểm Glasgow* Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

) là một hệ thống tính điểm nhanh, có khả năng lặp lại được sử dụng trong lần khám ban đầu để đánh giá mức độ nặng của CTSN. Nó dựa trên dấu hiệu mở mắt, lời nói, và đáp ứng vận động tốt nhất. Điểm tổng thấp nhất (3) thể hiện tổn thương nguy hiểm đến tính mạng, đặc biệt là nếu cả 2 đồng tử mất phản xạ ánh sáng và mất phản xạ tiền đình mắt. Điểm Glasgow ban đầu cao dự đoán khả năng phục hồi tốt hơn. Theo quy ước, mức độ nghiêm trọng của CTSN được xác định ban đầu theo bảng điểm Glasgow như sau:

14 hoặc 15 là CTSN nhẹ
9 đến 13 là CTSN trung bình
3 đến 8 là CTSN nặng

Mức độ nặng của CTSN và tiên lượng có thể được bổ sung bằng cách đánh giá kết quả CT và các yếu tố khác. Một số bệnh nhân CTSN mức độ trung bình và vài bệnh nhân CTSN nhẹ lúc ban đầu có thể diễn biến xấu đi. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, Bảng điểm Glasgow sửa đổi cho trẻ sơ sinh và trẻ em được áp dụng (xem Bảng: Bảng điểm Glasgow sửa đổi cho Trẻ sơ sinh và Trẻ em Bảng điểm Glasgow sửa đổi cho Trẻ sơ sinh và Trẻ em Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

). Vì thiếu oxy và hạ huyết áp có thể làm giảm điểm Glasgow, nên điểm Glasgow sau khi hồi sức tình trạng tim phổi sẽ đặc hiệu với suy giảm chức năng của não hơn so với trước khi hồi sức. Tương tự, thuốc an thần và thuốc giảm đau có thể làm giảm điểm Glasgow và nên tránh sử dụng trước khi khám toàn bộ hệ thần kinh.

Điểm mấu chốt & Sai lầm

Trì hoãn việc sử dụng thuốc an thần và thuốc giảm đau cho đến khi hoàn thành việc đánh giá toàn bộ hệ thần kinh bất cứ khi nào có thể.

Các triệu chứng của từng loại CTSN

Triệu chứng của từng loại CTSN có thể giống nhau đáng kể.

Triệu chứng của máu tụ ngoài màng cứng thường xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi bị thương (giai đoạn không có triệu chứng là khoảng tỉnh) và bao gồm

Đau đầu tăng lên
Mức độ nhận thức suy giảm
Dấu hiệu thần kinh khu trú (ví dụ yếu nửa người)

Giãn đồng tử kèm mất phản xạ ánh sáng thường do thoát vị não. Một số bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng bị mất ý thức, sau đó kèm khoảng tỉnh ngắn, hệ thần kinh bị ức chế tăng dần.

Máu tụ dưới màng cứng thường gây ra mất ý thức ngay tức thì.

Máu tụ trong não và dưới màng cứng có thể gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú như yếu nửa người, suy giảm ý thức tiến triển, hoặc cả hai.

Mất ý thức tiến triển có thể do bất kì nguyên nhân nào gây tăng ALNS (ví dụ, tụ máu, phù, tăng lượng máu nuôi).

Tăng ALNS đôi khi gây nôn mửa, nhưng triệu chứng này không đặc hiệu. Tăng ALNS nhiều kinh điển được biểu hiện bằng các dấu hiệu sau (gọi là tam chứng Cushing):

Tăng huyết áp (thường là tăng áp lực tưới máu)
Nhịp tim chậm
Suy hô hấp

Hô hấp thường chậm và không đều. Tổn thương não lan tỏa nguy hiểm hoặc tăng ALNS nhiều có thể gây ra các hiện tượng co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não. Cả hai đều là những dấu hiệu tiên lượng xấu.

Thoát vị qua lều tiểu não Thoát vị não. Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm có thể dẫn đến tình trạng hôn mê, giãn đồng tử và mất phản xạ một bên hoặc hai bên, liệt nửa người (thường đối diện với đồng tử giãn), và tam chứng Cushing.

Vỡ xương nền sọ có thể dẫn đến những dấu hiệu sau đây:

Rò dịch não tủy từ mũi (chảy DNT mũi) hoặc tai (chảy DNT tai)
Máu nằm ở sau màng nhĩ (máu trong màng nhĩ) hoặc trong ống tai ngoài nếu màng nhĩ bị rách
Tụ máu đằng sau tai (Dấu hiệu Battle) hoặc quanh ổ mắt (mắt gấu trúc)
Mất khả năng ngửi và nghe, thường xuất hiện ngay lập tức, mặc dù những tổn thương này không được chú ý cho đến khi bệnh nhân tỉnh lại.

Chức năng thần kinh mặt có thể bị suy giảm ngay lập tức hoặc sau một khoảng thời gian. Các đường vỡ xương khác của hộp sọ đôi khi có thể sờ thấy được, đặc biệt là qua vị trí rách da trên đầu do lún sọ hoặc hai đầu xương di lệch. Tuy nhiên, máu tụ dưới cân trên sọ có thể bị nhầm với dấu hiệu hai đầu xương di lệch.

Máu tụ DMC mạn tính có thể biểu hiện đau đầu tăng dần, nhiều cơn buồn ngủ hoặc lú lẫn (giống bệnh sa sút trí tuệ sớm), yếu nửa người nhẹ đến trung bình hoặc các triệu chứng thần kinh khu trú khác, và/hoặc co giật.

Các triệu chứng lâu dài

Chứng mất trí nhớ có thể kéo dài và có thể phục hồi hoặc nặng lên sau khi bị tổn thương.

Hội chứng sau chấn động, thường xảy ra sau một chấn động vừa hoặc nặng, bao gồm đau đầu liên tục, chóng mặt, mệt mỏi, khó tập trung, mất trí nhớ ở nhiều mức độ, trầm cảm, thờ ơ và lo lắng. Thông thường, khả năng ngửi (và kèm theo vị giác), đôi khi là nghe bị thay đổi hoặc mất, nhưng thị lực hiếm khi bị ảnh hưởng. Các triệu chứng thường phục hồi ngay sau vài tuần hoặc vài tháng.

Nhiều suy giảm nhận thức và tâm thần kinh có thể tồn tại sau CTSN nặng, trung bình và thậm chí là nhẹ, đặc biệt nếu có tổn thương nặng về mặt cấu trúc. Các vấn đề thường gặp bao gồm

Chứng mất trí nhớ
Thay đổi hành vi (ví dụ như kích động, bốc đồng, mất kiểm soát, thiếu động lực)
Rối loạn cảm xúc
Rối loạn giấc ngủ
Giảm chức năng trí tuệ

Co giật muộn (> 7 ngày sau khi bị thương) gặp ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân, thường sau vài tuần, vài tháng, hoặc thậm chí nhiều năm sau đó. Có thể gặp co cứng vận động, rối loạn dáng đi và thăng bằng, loạng choạng, mất cảm giác.

Trạng thái sống thực vật Trạng thái Thực vật và Trạng thái tỉnh táo Tối thiểu Trạng thái thực vật là tình trạng mất khả năng đáp ứng và nhận thức do rối loạn quá mức chức năng của các bán cầu não, nhưng không rối loạn chức năng của gian não và thân não nên còn bảo tồn... đọc thêm kéo dài có thể là hậu quả sau CTSN gây phá huỷ các chức năng nhận thức của não trước nhưng không ảnh hưởng đến thân não. Khả năng tự nhận thức và các hoạt động tinh thần khác bị mất; tuy nhiên, phản xạ tự động và vận động được bảo tồn, và chu kỳ thức-ngủ là bình thường. Rất ít bệnh nhân hồi phục chức năng thần kinh khi trạng thái thực vật kéo dài trên 3 tháng sau khi bị thương và hầu như không hồi phục sau 6 tháng.

Chức năng thần kinh có thể tiếp tục cải thiện trong vài năm sau khi CTSN, nhanh nhất trong 6 tháng đầu.

Chẩn đoán

Đánh giá nhanh chấn thương ban đầu
Thang điểm Glasgow và khám thần kinh
CT

(Ví dụ về cách phân loại, chẩn đoán và điều trị chấn thương đầu ở một hệ thống mà CT và chăm sóc chấn thương đặc biệt được sử dụng chọn lọc hơn ở Mỹ, xem hướng dẫn thực hành của Viện Lâm sàng Quốc gia của Vương quốc Anh Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults.)

Đánh giá ban đầu

Đánh giá chung về chấn thương ban đầu nên được thực hiện (xem Chẩn đoán và Điều trị Chẩn đoán và Điều trị Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong độ tuổi từ 1 tới 44. Tại Mỹ, có 199.756 ca tử vong do chấn thương vào năm 2014, trong đó khoảng 2/3 là do tai nạn. Trong số tử vong do thương... đọc thêm ). Cần phải đánh giá độ thông thoáng của đường thở và hô hấp. Chẩn đoán và điều trị CTSN phải thực hiện đồng thời với những bệnh nhân nặng.

Đánh giá thần kinh Giới thiệu về Khám Thần kinh Khám thần kinh bắt đầu bằng sự quan sát cẩn thận bệnh nhân ngay khi họ bước vào phòng khám và trong suốt quá trình thăm khám. Bệnh nhân nên được hỗ trợ càng ít càng tốt để những khiếm khuyết... đọc thêm nhanh chóng, cụ thể cũng là một phần của đánh giá ban đầu; nó bao gồm việc đánh giá các cấu phần của bảng điểm Glasgow và phản xạ ánh sáng của đồng tử. Thời điểm lý tưởng để đánh giá là trước khi bị liệt và dùng an thần. Bệnh nhân được đánh giá lại sau từng khoảng thời gian (ví dụ, sau mỗi 15 đến 30 phút ban đầu, sau đó mỗi 1 giờ sau khi tình trạng ổn định). Sự cải thiện hoặc suy giảm sau đó sẽ giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương và tiên lượng.

Đánh giá lâm sàng hoàn chỉnh

Khám thần kinh toàn diện được thực hiện ngay sau khi bệnh nhân ổn định. Với trẻ sơ sinh và trẻ em, cần phải đánh giá xuất huyết võng mạc, có thể là dấu hiệu của hội chứng trẻ bị lắc. Khám đáy mắt ở người lớn có thể phát hiện dấu hiệu bong võng mạc do chấn thương và mất hình ảnh tĩnh mạch của võng mạc do tăng ALNS, nhưng khi khám có thể không phát hiện được dù có tổn thương của não.

Chấn động não được chẩn đoán khi mất ý thức hoặc trí nhớ kéo dài < 6 giờ và các triệu chứng này không giải thích được bằng phim chụp hệ thần kinh.

Nghi ngờ tổn thương sợi trục lan tỏa khi mất ý thức kéo dài > 6h và có các điểm xuất huyết nhỏ trên CT.

Chẩn đoán các dạng CTSN khác bằng CT hoặc MRI.

Chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh

CĐHA nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân có tình trạng nặng nề hơn mất ý thức thoáng qua, điểm Glasgow < 15, dấu hiệu thần kinh khu trú, nôn mửa kéo dài, động kinh, tiền sử mất ý thức, hoặc nghi ngờ có vỡ xương trên lâm sàng. Có thể xác định một ca bệnh bằng cách chụp CT sọ não ở tất cả bệnh nhân có tình trạng tổn thương nặng hơn chấn thương đầu vì hậu quả lâm sàng và pháp lý của việc bỏ xót khối máu tụ là rất nghiêm trọng, nhưng các bác sỹ lâm sàng nên cân nhắc điều này với nguy cơ có liên quan đến tác dụng phụ do phóng xạ khi chụp CT ở những bệnh nhân trẻ tuổi.

Mặc dầu XQ thường có thể phát hiện một số TH vỡ xương sọ, chúng không thể đánh giá được nhu mô não và làm chậm quá trình chẩn đoán xác định; do đó, XQ thường không được thực hiện.

CT là phương pháp CĐHA ban đầu tốt nhất vì nó có thể phát hiện các khối máu tụ, bầm tím, vỡ sọ (lớp cắt mỏng được sử dụng để xác định các trường hợp nghi ngờ có vỡ nền sọ), và đôi khi cả TH tổn thương sợi trục lan tỏa.

CT có thể có các dấu hiệu sau:

Bầm tụ máu và chảy máu cấp tính có đậm độ thấp hơn so với nhu mô não.
Khối máu tụ NMC do chảy máu động mạch kinh điển có hình thấu kính hai mặt ở ngoài nhu mô não, thường ở vùng có chứa ĐM màng não giữa.
Máu tụ DMC điển hình có dạng hình bán nguyệt ở ngoài nhu mô não.

Một khối máu tụ DMC mạn tính có tỉ trọng thấp hơn nhu mô não, trong khi tỉ trọng khối máu tụ bán cấp có thể có đậm độ tương tự như nhu mô não (đồng tỉ trọng). Máu tụ DMC đồng tỉ trọng, đặc biệt nếu bị 2 bên và đối xứng có thể chỉ có bất thường rất nhỏ. Những bệnh nhân thiếu máu trầm trọng, máu tụ DMC có thể đồng tỉ trọng với nhu mô não. Có thể có những bệnh nhân có hình ảnh khác với các đặc điểm điển hình.

Các dấu hiệu của hiệu ứng khối bao gồm mất hình ảnh rãnh cuộn não, đè ép não thất và bể đáy, và đè đẩy đường giữa. Nếu không có các dấu hiệu này cũng không loại trừ tăng ALNS, và hiệu ứng khối có thể xuất hiện ở người có ALNS bình thường.

Đè đẩy đường giữa > 5 mm thường được coi là dấu hiệu cần phải can thiệp phẫu thuật.

Điểm mấu chốt & Sai lầm

Cân nhắc chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính ở bệnh nhân có thay đổi trạng thái thần kinh không giải thích được và có các yếu tố nguy cơ bao gồm người lớn tuổi sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông, người bị teo não và nghiện rượu, thậm chí không có tiền sử chấn thương và cả khi CĐHA sọ não lần đầu tiên không phát hiện được rõ các bất thường.

MRI có thể hữu ích trên lâm sàng để phát hiện các khối tụ máu ẩn, tổn thương sợi trục lan tỏa và tổn thương thân não. MRI thường nhạy hơn CT trong chẩn đoán các khối máu tụ cấp tính rất nhỏ, máu tụ DMC bán cấp hoặc mạn tính đồng tỉ trọng. Các bằng chứng ban đầu, chưa được công bố cho thấy một số dấu hiệu trên MRI có thể giúp tiên lượng.

Chụp mạch, Chụp CT mạch máu, và chụp động mạch cộng hưởng từ đều hữu ích trong việc đánh giá tổn thương mạch máu. Ví dụ, nghi ngờ có tổn thương mạch khi kết quả phim CT không giống như đánh giá lâm sàng (ví dụ bệnh nhân có yếu nửa người nhưng CT bình thường hoặc không chẩn đoán được do thiếu máu não thứ phát tiến triển do huyết khối hoặc tắc mạch do lóc động mạch cảnh).

Tiên lượng

Ở Mỹ, người lớn tuổi bị CTSN nặng được điều trị có tỉ lệ tử vong từ 25-33%. Tỉ lệ tử vong thấp hơn nếu điểm Glasgow cao hơn. Tỷ lệ tử vong thấp hơn ở trẻ em 5 tuổi ( 10% với điểm Glasgow từ 5 đến 7). Trẻ em có tiên lượng tốt hơn người lớn nếu cùng mức độ tổn thương.

Phần lớn bệnh nhân CTSN nhẹ vẫn giữ được chức năng thần kinh tốt. Với CTSN vừa hoặc nặng, tiên lượng thường không tốt nhưng vẫn tốt hơn nhiều so với hiểu biết chung. Thang điểm được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá bệnh nhân CTSN là thang điểm Glasgow. Theo thang điểm này, các kết quả có thể gặp là

Phục hồi tốt (trở về tình trạng trước khi bị chấn thương)
Khuyết tật trung bình (có khả năng tự chăm sóc)
Khiếm tật nặng (không có khả năng tự chăm sóc)
Sống thực vật (không có khả năng nhận thức)
Tử vong

Các hệ thống tiên lượng khác, như hệ thống phân loại Marshall và thang điểm CT của Rotterdam mới được phát triển gần đây, cũng có thể được sử dụng để ước lượng tỷ lệ sống còn trong dài hạn.

Trên 50% người lớn tuổi bị CTSN nặng có thể hồi phục tốt hoặc để lại di chứng mức độ trung bình. Sự xuất hiện và thời gian hôn mê sau CTSN là một chỉ số tiên lượng mức độ tàn tật mạnh. Trong số những bệnh nhân có hôn mê kéo dài trên 24 giờ, 50% có di chứng thần kinh nặng kéo dài, và 2 đến 6% phải sống thực vật thực vật sau 6 tháng. Ở người lớn bị CTSN nặng, quá trình phục hồi xảy ra nhanh nhất trong 6 tháng đầu. Khả năng cải thiện vẫn còn tiếp tục nhưng ở mức độ thấp hơn, có thể kéo dài vài năm. Trẻ em sẽ phục hồi sớm tốt hơn sau CTSN không phụ thuộc vào mức độ nặng và sẽ tiếp tục phục hồi trong thời gian dài.

Suy giảm nhận thức, mất tập trung, chú ý, và trí nhớ, và những thay đổi nhân cách khác nhau là nguyên nhân phổ biến gây ảnh hưởng đến quan hệ xã hội và việc làm hơn là do mất khả năng vận động hoặc cảm giác. Mất khứu giác và thị giác sau chấn thương có thể phục hồi sau 3 hoặc 4 tháng. Bệnh nhân bị yếu nửa người và thất ngôn thường sẽ hồi phục một phần hoặc nhiều hơn, ngoại trừ ở người cao tuổi.

Điều trị

Đối với chấn thương nhẹ, cho xuất viện và theo dõi tại nhà
Đối với chấn thương trung bình và nghiêm trọng, tối ưu hóa thông khí, oxy, và tưới máu não; điều trị các biến chứng (ví dụ tăng ALNS, động kinh, máu tụ); và phục hồi chức năng

Nhiều trường hợp đa chấn thương không ảnh hưởng đến sọ não, thường gặp do đi xe có động cơ và ngã, thường cần phải điều trị đồng thời. Hồi sức ban đầu cho bệnh nhân chấn thương được bàn luận ở phần khác (xem Tiếp cận bệnh nhân chấn thương Tiếp cận bệnh nhân chấn thương Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong độ tuổi từ 1 tới 44. Tại Mỹ, có 199.756 ca tử vong do chấn thương vào năm 2014, trong đó khoảng 2/3 là do tai nạn. Trong số tử vong do thương... đọc thêm ).

Tại hiện trường vụ tai nạn, cần phải bảo vệ đường thở thông thoáng và kiểm soát chảy máu trước khi di chuyển bệnh nhân. Đặc biệt chú ý để tránh làm di lệch cột sống và các xương khác nhằm tránh tổn thương cột sống và mạch máu. Cố định bằng Collier cổ và đai cột sống nên được sử dụng cho đến khi đánh giá được toàn bộ cột sống bằng thăm khám và chẩn đoán hình ảnh phù hợp (xem Chẩn đoán Chẩn đoán (Xem thêm Cách tiếp cận với bệnh nhân chấn thương.) Chấn thương cột sống có thể gây thương tích đến tủy sống, đốt sống, hoặc cả hai. Thỉnh thoảng, tổn thương dây thần kinh kèm theo. Giải phẫu... đọc thêm

). Sau khi đánh giá nhanh dấu hiệu thần kinh ban đầu, cần kiểm soát đau bằng thuốc opioid tác dụng nhanh (ví dụ fentanyl).

Trong bệnh viện, sau khi đánh giá nhanh ban đầu, các dấu hiệu về thần kinh (điểm Glasgow và phản xạ đồng tử), HA, mạch và nhiệt độ cần được ghi chép thường xuyên trong vài giờ vì bất kỳ diễn biến xấu đi nào cũng cần được đánh giá kịp thời. Điểm Glasgow và kết quả chụp CT giúp phân loại mức độ tổn thương, hỗ trợ điều trị (xem Bảng: Quản lý CTSN dựa trên mức độ nghiêm trọng của thương tích Quản lý CTSN dựa trên mức độ nghiêm trọng của thương tích Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

Nền tảng của việc quản lý tất cả các bệnh nhân bị CTSN là

Duy trì thông khí, oxy, và tưới máu não đầy đủ để tránh tổn thương não thứ phát

Quản lý sớm tình trạng thiếu oxy huyết, tăng C02 máu, hạ huyết áp, tăng ALNS để tránh các biến chứng thứ phát. Chảy máu do chấn thương (bên ngoài và bên trong) được kiểm soát nhanh, và thể tích trong lòng mạch được bù nhanh chóng bằng dịch tinh thể (ví dụ, dung dịch muối 0,9%) hoặc đôi khi là chế phẩm máu để duy trì tưới máu não. Chất nhược trương (đặc biệt là đường 5%) bị chống chỉ định vì chúng gây thừa nước tự do, gây phù não và tăng ALNS.

Các biến chứng khác cần kiểm tra và phòng ngừa bao gồm tăng thân nhiệt, hạ natri máu, tăng đường huyết, và mất cân bằng dịch cơ thể.

Thương tích nhẹ

Nếu bệnh nhân bị thương nhẹ không bị mất ý thức hoặc mất ý thức chỉ trong một thời gian ngắn và có các dấu hiệu sinh tồn ổn định, chụp CT bình thường, và chức năng tâm thần và thần kinh bình thường (bao gồm đã loại bỏ mọi chất độc), có thể cho xuất viện nếu người thân hoặc bạn bè có thể theo dõi sát trong vòng 24h tiếp theo. Những bệnh nhân này sẽ được hướng dẫn để đưa họ trở lại bệnh viện nếu có bất kì một trong các biểu hiện dưới đây:

Giảm mức độ nhận thức
Dấu hiệu thần kinh khu trú
Đau đầu dữ dội
Nôn mửa
Chức năng hệ tâm thần xấu đi (ví dụ, lẫn lộn, không thể nhận ra người khác, hành xử bất thường)
Co giật

Bệnh nhân mất ý thức hoặc có bất thường về chức năng tâm thần hoặc thần kinh và không thể theo dõi được sát sao sau khi xuất viện thường được nằm ở khoa cấp cứu hoặc hoặc qua đêm trong bệnh viện và có thể chụp phim CT để theo dõi sau 8 đến 12 giờ nếu triệu chứng vẫn còn. Những bệnh nhân không có bất thường về thần kinh nhưng có những bất thường nhỏ trên phim CT ban đầu (ví dụ, khối bầm tụ nhỏ, máu tụ DMC nhỏ không có hiệu ứng khối, vết thương xuyên thủng hoặc xuất huyết dưới nhện nhỏ) có thể chỉ cần chụp CT theo dõi trong vòng 24 giờ. Nếu CT ổn định và kết quả khám thần kinh là bình thường, những bệnh nhân này có thể được xuất viện.

Chấn thương trung bình và nặng

(Xem thêm hướng dẫn thực hành của Tổ chức Chấn thương Sọ não của Hiệp hội các Phẫu thuật viên Thần kinh Hoa Kỳ Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.)

Bệnh nhân bị CTSN trung bình không cần phải đặt nội khí quản và thông khí cơ học (trừ khi có các thương tích khác) hoặc theo dõi ALNS. Tuy nhiên, do tình trạng BN có thể xấu đi, những BN này nên được nhập viện để theo dõi kể cả khi phim chụp CTsọ não bình thường.

Bệnh nhân bị CTSN nặng cần được nhập viện và vào cơ sở chăm sóc tích cực. Vì phản xạ bảo vệ đường thở thường bị suy giảm và ALNS có thể tăng lên, bệnh nhân cần được đặt nội khí quản và tiến hành các biện phát đánh giá để tránh tăng ALNS.

Việc quản lý bệnh nhân CTSN nặng dựa trên thông tin từ theo dõi ALNS được khuyến cáo giúp giảm tỷ lệ tử vong ở trong bệnh viện và 2 tuần sau tai nạn (1 Tài liệu tham khảo Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

, 2); tuy nhiên, một số bằng chứng cho thấy rằng việc quản lý sử dụng kết hợp đánh giá lâm sàng và CĐHA cũng có kết quả tương đương (3). Theo dõi CPP cũng đã được đề xuất như là một phần của quá trình quản lý bởi vì bằng chứng cho thấy rằng nó có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong sau chấn thương 2 tuần (4). Tuy nhiên, theo dõi chặt chẽ qua chấm điểm Glasgow và phản xạ đồng tử nên được tiếp tục thực hiện, và chụp lại phim CT, đặc biệt nếu BN có tình trạng tăng ALNS không giải thích được.

Tăng áp lực nội sọ

Các nguyên tắc điều trị cho bệnh nhân tăng ICP bao gồm

Đặt nội khí quản nhanh chóng
Thông khí cơ học
Theo dõi ALNS và CPP
An thần khi cần thiết
Duy trì đẳng tích và áp lực thẩm thấu từ 295 đến 320 mOsm/kg
Đối với trường hợp tăng ALNS không thể điều trị được, có thể cần dẫn lưu dịch não tủy, tăng thông khí tạm thời, giải tỏa não hoặc gây mê bằng pentobarbital

Phản ứng nhanh đặt nội khí quản Đặt nội khí quản (Xem thêm Tổng quan về ngừng thở và Thiết lập và kiểm soát đường hàng không.) Hầu hết các bệnh nhân cần có đường thở nhân tạo có thể bằng đặt nội khí quản. Ưu tiên đặt nội khí quản qua soi thanh... đọc thêm (sử dụng giãn cơ) được sử dụng thay vì đặt ống nội khí quản sống nếu BN cần hỗ trợ đường thở hoặc thở máy Tổng quan về thông khí cơ học Thông khí cơ học thể không xâm lấn, bao gồm các loại mặt nạ khác nhau, hoặc xâm lấn, bao gồm đặt nội khí quản (xem Đặt nội khí quản). Lựa chọn và sử dụng các kỹ thuật thích hợp đòi hỏi sự hiểu... đọc thêm . Đặt nội khí quản qua đường mũi có thể gây ho và nôn và do đó làm tăng ALNS. Thuốc được sử dụng để làm giảm tối thiểu tình trạng tăng ALNS khi kiểm soát đường thở - ví dụ, lidocaine 1,5 mg/kg IV 1-2 phút trước khi cho giãn cơ. Etomidate là một tác nhân tuyệt vời vì nó có tác dụng tối thiểu lên huyết áp; liều truyền TM ở người lớn là 0,3 mg/kg (hoặc 20 mg đối với người lớn thể chất trung bình) và ở trẻ em là 0,2 đến 0,3 mg/kg. Một lựa chọn khác, nếu không có hoặc nguy cơ thấp bị hạ huyết áp là propofol 0,2 đến 1,5 mg/kg truyền TM. Succinylcholine 1,5 mg/kg truyền TM thường được sử dụng như một chất giãn cơ.

Mức độ oxy và thông khí nên được đánh giá bằng bằng cách sử dụng máy đo oxy máu động mạch và khí máu (nếu có thể, đánh giá CO2 cuối thì thở ra). Mục tiêu là Paco2 bình thường (38 đến 42 mmHg). Tăng thông khí dự phòng (Paco2 25 đến 35 mmHg) không còn được khuyến cáo nữa. Paco thấp hơn2 làm giảm ALNS bằng cách gây co mạch não, nhưng sự co mạch này cũng làm giảm tưới máu não, do đó làm tăng thiếu máu não. Vì vậy, tăng thông khí (Paco2 mục tiêu 30 đến 35 mmHg) chỉ được sử dụng trong vài giờ đầu tiên và đối với tăng ALNS không đáp ứng với phương pháp điều trị khác.

Theo dõi và kiểm soát ALNS Theo dõi áp lực nội sọ Một số theo dõi phải tiến hành trực tiếp (ví dụ như quan sát trực tiếp và khám thực thể) và ngắt quãng, với tần suất tùy thuộc vào bệnh của bệnh nhân. Theo dõi này thường bao gồm đo các dấu... đọc thêm và CPP được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị CTSN nặng, những người không thể làm theo mệnh lệnh đơn giản, đặc biệt là những người có kết quả chụp CT bất thường. Mục tiêu là duy trì ALNS < 20 mmHg và CPP càng gần mức 60 mmHg càng tốt. Tăng lượng máu tĩnh mạch về tim (giảm ALNS) có thể thực hiện bằng cách nâng đầu giường lên 30° và bằng cách giữ đầu của bệnh nhân ở tư thế thẳng. Nếu cần thiết, đặt một dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tủy và làm giảm ALNS. Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy không có sự khác biệt về mức độ phục hồi sau CTSN giữa việc theo dõi ALNS so với kết hợp đánh giá lâm sàng và phim CT (3 Tài liệu tham khảo Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

). Tuy nhiên, điều này vẫn còn gây tranh cãi, một phần là do việc chăm sóc BN được thực hiện trong bối cảnh khác với ở Mỹ, hạn chế tầm ảnh hưởng của kết quả.

An thần có thể được sử dụng để hạn chế sự kích động, hoạt động cơ bắp quá mức (ví dụ như do mê sảng), và giúp giảm nhẹ đáp ứng đau và do đó giúp ngăn ngừa tình trạng tăng ALNS. Để an thần, propofol thường được sử dụng ở người lớn (chống chỉ định ở trẻ em) vì thuốc khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng rất ngắn; liều 0,3 mg/kg/h truyền tĩnh mạch liên tục, tăng dần khi cần thiết (lên đến 3 mg/kg/h). Không dùng liều bolus ban đầu. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hạ huyết áp. Sử dụng thuốc liều cao kéo dài có thể gây viêm tụy. Các thuốc nhóm benzodiazepine (ví dụ midazolam, lorazepam) cũng có thể được sử dụng để an thần, nhưng chúng không có tác dụng nhanh như propofol và khó xác định được đáp ứng liều của từng người. Thuốc chống rối loạn tâm thần có thể làm chậm quá trình phục hồi và tránh sử dụng nếu có thể. Thuốc giãn cơ hiếm khi cần sử dụng; nếu cần dùng, phải cho BN an thần đầy đủ.

Để kiểm soát đau tốt thường phải sử dụng opioid.

Duy trì trạng thái đẳng tích và độ thẩm thấu huyết thanh bình thường (độ thẩm thấu bình thường hoặc hơi tăng, mục tiêu thẩm thấu huyết tương từ 295 đến 320 mOsm/kg) là điều quan trọng. Để kiểm soát ALNS, các nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra rằng dung dịch muối ưu trương (thường là 2% đến 3%) là một chất tăng độ thẩm thấu hiệu quả hơn mannitol. Sử dụng liều bolus 2-3 ml/kg truyền TM nếu cần thiết hoặc truyền liên tục 1 mL/kg/h. Theo dõi và duy trì nồng độ natri huyết tương 155 mEq/L.

Thuốc lợi tiểu thẩm thấu (ví dụ mannitol) truyền TM là biện pháp thay thế để làm giảm ALNS và duy trì độ thẩm thấu huyết tương. Tuy nhiên, chúng nên được dành cho những bệnh nhân có tình trạng xấu đi hoặc được sử dụng trước phẫu thuật cho những bệnh nhân có máu tụ. Mannitol dạng dung dịch 20% với liều 0,5 đến 1 g/kg truyền TM (2,5 đến 5 ml/kg) trong vòng 15 đến 30 phút và lặp lại với liều từ 0,25 đến 0,5 g/kg (1,25 đến 2,5 ml/kg) khi cần thiết (thường sau mỗi 6 đến 8 giờ); nó làm giảm ALNS trong vài giờ. Phải sử dụng Mannitol thận trọng ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành nặng, suy tim, suy thận hoặc tắc mạch phổi vì mannitol gây tăng thể tích lòng mạch rất nhanh. Do thuốc lợi tiểu thẩm thấu làm tăng bài tiết nước tiểu nhiều hơn natri, sử dụng mannitol kéo dài cũng có thể dẫn đến mất nước và tăng natri huyết. Furosemide 1 mg/kg truyền TM cũng giúp làm giảm lượng dịch trong cơ thể, đặc biệt là giúp tránh được tình trạng tăng thể tích dịch thoáng qua do sử dụng mannitol. Cân bằng dịch và điện giải phải được theo dõi chặt chẽ khi sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu.

Phẫu thuật mở sọ giảm áp có thể được cân nhắc trong trường hợp tăng ALNS không đáp ứng với điều trị khác. Đối với phẫu thuật mở sọ, một mảnh xương 12 x 15 cm được lấy bỏ (và thay thế sau), và kĩ thuật vá màng cứng được thực hiện để tránh phù não. Đối với phẫu thuật lấy bỏ mảnh xương sọ, mảnh xương sẽ không được thay thế ngay. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây so sánh phương pháp lấy bỏ mảnh xương sọ và điều trị nội khoa, tỷ lệ tử vong toàn bộ sau 6 tháng giảm đi sau PT lấy bỏ mảnh xương sọ, nhưng tỉ lệ tàn tật mức độ nặng và sống thực vật cao hơn, tỉ lệ phục hồi về mặt chức năng tương đương nhau (5 Tài liệu tham khảo Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

Gây mê bằng pentobarbital là một lựa chọn can thiệp sâu hơn và hiện nay ít được sử dụng hơn nếu không kiểm soát được tăng ALNS. Gây mê bằng pentobarbital 10 mg/kg truyền TM trong 30 phút, 5 mg/kg/h trong 3 giờ, sau đó dùng liều duy trì 1 mg/kg/h. Liều này có thể được điều chỉnh để ngăn chặn sự tăng đột ngột sóng điện não đồ, một chỉ số được theo dõi liên tục. Hạ huyết áp là phổ biến và được quản lý bằng cách truyền dịch, và nếu cần thiết, sử dụng thuốc vận mạch.

Hạ thân nhiệt toàn bộ điều trị vẫn chưa được chứng minh lợi ích.

Corticosteroid liều cao được ủng hộ để sử dụng nhằm giảm phù não và ALNS. Tuy nhiên, corticosteroid không giúp kiểm soát ALNS và không được khuyến cáo. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng giả dược, corticosteroid trong vòng 8 giờ đầu sau CTSN làm tăng tỷ lệ tử vong và tàn tật nặng ở người còn sống (6 Tài liệu tham khảo Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

Nhiều chất bảo vệ thần kinh đang được nghiên cứu, nhưng cho đến nay, chưa có thuốc nào được chứng minh hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng.

Co giật

Co giật có thể làm tổn thương não nặng hơn và gây tăng ALNS và do đó cần được điều trị kịp thời. Ở những bệnh nhân bị tổn thương cấu trúc đáng kể (ví dụ, các khối bầm máu hoặc tụ máu lớn, rách nhu mô não, vỡ xương sọ) hoặc điểm GCS < 10, cần xem xét sử dụng thuốc chống co giật dự phòng.

Nếu sử dụng phenytoin, dùng liều nạp 20 mg/kg truyền TM (tối đa 50 mg/phút để tránh các tác dụng phụ tim mạch như hạ huyết áp và nhịp tim chậm). Dùng liều truyền TM ban đầu cho người lớn từ 2 đến 2,7 mg/kg 3 lần/ngày; trẻ em cần liều cao hơn (tối đa 5 mg/kg 2 lần/ngày đối với trẻ em < 4 tuổi). Cần phải đo nồng độ trong huyết thanh để điều chỉnh liều.

Thời gian điều trị phụ thuộc vào loại tổn thương và kết quả điện não đồ. Nếu không có cơn co giật xảy ra trong vòng 1 tuần, nên ngừng thuốc chống co giật vì chưa xác định được giá trị của chúng trong phòng ngừa co giật trong tương lai.

Các thuốc chống co giật mới đang được nghiên cứu. Fosphenytoin, một dạng phenytoin có khả năng hòa tan trong nước tốt hơn, đang được sử dụng ở một số bệnh nhân không có đường tuyến tĩnh mạch trung tâm bởi vì nó làm giảm nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch do huyết khối khi tiêm tĩnh mạch ngoại vi. Liều dùng cũng giống như phenytoin. Levetiracetam được sử dụng ngày càng nhiều, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh về gan.

Vỡ xương sọ

Vỡ xương sọ kín không cần điều trị. Vỡ xương kiểu đè ép đôi khi cần phẫu thuật để đặt lại mảnh xương vỡ, kiểm soát mạch vùng vỏ não bị đứt, vá lại màng cứng và lấy bỏ nhu mô não bị tổn thương. Vỡ xương hở có thể cần phẫu thuật lấy bỏ mảnh xương nếu có rò dịch não tủy và phần xương vỡ bị đè ép lớn hơn độ dày của xương sọ.

Việc sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng còn gây tranh cãi vì số liệu về hiệu quả của nó còn hạn chế và mối quan ngại về nguy cơ gây kháng thuốc.

Phẫu thuật

Máu tụ trong sọ cần phải được phẫu thuật nhanh chóng nhằm phòng ngừa và điều trị đè đẩy, đè ép và thoát vị nhu mô não; vậy nên bắt buộc phải hội chẩn phẫu thuật thần kinh.

Tuy nhiên, không phải tất cả trường hợp có máu tụ cần phải phẫu thuật để lấy bỏ máu tụ. Các khối máu tụ nhỏ trong não hiếm khi cần phải phẫu thuật. Bệnh nhân có khối máu tụ DMC nhỏ có thể không cần phải phẫu thuật.

Các yếu tố gợi ý cần phải tiến hành phẫu thuật bao gồm đè đẩy đường giữa > 5 mm, xóa bể đáy, và tình trạng thần kinh xấu đi.

Máu tụ DMC mạn tính có thể cần phải dẫn lưu nhưng ít khẩn cấp hơn so với máu tụ DMC cấp tính. Máu tụ NMC lớn hoặc do động mạch được điều trị phẫu thuật, nhưng máu tụ NMC nhỏ do tĩnh mạch có thể được theo dõi bằng phim chụp CT sau đó.

Các vấn đề hồi sức tích cực khác trong CTSN

Thiếu máu và giảm tiểu cầu là những vấn đề phổ biến ở bệnh nhân bị CTSN. Tuy nhiên, truyền máu có thể dẫn đến nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể; do đó, ngưỡng truyền máu ở bệnh nhân CTSN nên tương đương với các bệnh nhân cần hồi sức tích cực khác.

Tăng đường huyết dự đoán nguy cơ tăng ALNS, giảm chuyển hóa não, nhiễm khuẩn tiết niệu và bệnh nhiễm trùng máu; do đó, kiểm soát đường huyết cẩn thận đã được thử nghiệm ở BN CTSN. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh điều trị tích cực (để duy trì glucose <80 đến 120 mg/dL) với các phác đồ truyền thống (để duy trì glucose <220 mg/dL), điểm Glasgow là như nhau sau 6 tháng, nhưng tỷ lệ xuất hiện cơn hạ đường huyết cao hơn trong điều trị tích cực (7 Tài liệu tham khảo Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

Các mức độ hạ thân nhiệt khác nhau đã được ủng hộ để cải thiện khả năng phục hồi thần kinh bằng cách tăng cường bảo vệ thần kinh và giảm ALNS trong giai đoạn cấp tính sau CTSN. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng hạ thân nhiệt sớm (trong vòng 2,5 giờ), hạ thân nhiệt ngắn dự phòng (48 giờ sau chấn thương) không cải thiện kết quả ở những bệnh nhân CTSN nặng so với điều trị chuẩn và làm tăng nguy cơ rối loạn đông máu và bệnh tim mạch (8 Tài liệu tham khảo Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

, 9).

Các thuốc chẹn kênh calci đã được sử dụng để ngăn ngừa co thắt mạch não sau CTSN, để duy trì lưu lượng máu đến não, và do đó để ngăn ngừa tổn thương về sau. Tuy nhiên, bài tổng quan các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về thuốc này ở BN CTSN cấp tính và xuất huyết dưới nhện đã chỉ ra rằng hiệu quả của chúng còn chưa rõ ràng (10 Tài liệu tham khảo Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm

Phục hồi chức năng

Khi chức năng thần kinh bị thiếu hụt kéo dài, cần phải phục hồi chức năng. Phục hồi chức năng sau chấn thương sọ não Tổn thương não (Xem thêm Tổng quan về Phục hồi chức năng.) Bệnh nhân viêm khớp có thể được hưởng lợi từ các hoạt động và các bài tập giúp tăng cường sức cơ và tầm vận động, đi đôi với các chiến lược để bảo... đọc thêm tốt nhất khi thông qua cách tiếp cận nhóm, kết hợp liệu pháp vật lý, nghề nghiệp và ngôn ngữ, các hoạt động xây dựng kỹ năng, và tư vấn để đáp ứng các nhu cầu xã hội và tình cảm của bệnh nhân. Các nhóm hỗ trợ BN có tổn thương não có thể hỗ trợ cho các gia đình bệnh nhân này.

Đối với bệnh nhân bị hôn mê kéo dài trên 24 giờ, 50% trong số đó bị di chứng nặng kéo dài, cần thời gian phục hồi chức năng kéo dài, đặc biệt là về khả năng nhận thức và cảm xúc. Cần phải lên kế hoạch sớm về phục hồi chức năng.

Tài liệu tham khảo

1. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al: Hướng dẫn để quản lý CTSN nặng, ấn bản thứ tư. Neurosurgery 80 (1):615, 2017. doi: 10.1227 / NEU.0000000000001432.
2. Alali AS, Fowler RA, Mainprize TG, et al: Theo dõi áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng: Kết quả từ Chương trình Nâng cao Chất lượng quản lý chấn thương của Trường Cao đẳng Phẫu thuật viên Hoa Kỳ. J Neurotrauma 30 (20):17371746, 2013. doi: 10.1089 / neu.2012.2802.
3. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al: Thử nghiệm theo dõi áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não. N Engl J Med 367 (26):24712481, 2012. doi: 10.1056 / NEJMoa1207363.
4. Gerber LM, Chiu YL, Carney N, et al: Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng giảm đáng kể. J Neurosurg 119 (6):15831590, 2013. doi: 10.3171 / 2013.8.JNS13276.
5. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al: Thử nghiệm lấy bỏ mảnh xương giải tỏa não trong trường hợp tăng ALNS do chấn thương. N Engl J Med 375 (12):11191130, 2016. doi: 10.1056 / NEJMoa1605215.
6. Edwards P, Arango M, Balica L, et al: Kết quả cuối cùng của MRC CRASH, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược về vai trò của corticosteroid đường tĩnh mạch ở người lớn có tổn thương vùng đầu - kết quả sau 6 tháng. Lancet 365 (9475):19571959, 2005.
7. Bilotta F, Caramia R, Cernak I, et al: Liệu pháp insulin tích cực sau CTSN nặng: một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Neurocrit Care 9 (2):159166, 2008. doi: 10.1007 / s12028-008-9084-9.
8. Clifton GL, Valadka A, Zygun D, et al: Giảm thân nhiệt rất sớm ở những bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng (Nghiên cứu về tổn thương não cấp tính Quốc gia: Hạ thân nhiệt II): Một thử nghiệm ngẫu nhiên. Lancet Neurol 10 (2):131-139, 2011. doi: 10.1016 / S1474-4422 (10) 70300-8.
9. Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A, et al: Hạ thân nhiệt trong tăng ALNS do CTSN. N Engl J Med 373 (25):24032412, 2015. doi: 10.1056 / NEJMoa1507581.
10. Vergouwen MD, Vermeulen M, Roos YB: Ảnh hưởng của nimodipine trong điều trị bệnh nhân xuất huyết dưới nhện: Một tổng quan hệ thống. Lancet Neurol 5 (12):1029-1032, 2006.

Những điểm chính

CTSN có thể gây ra nhiều triệu chứng thần kinh đa dạng, thậm chí đôi khi không phát hiện được tổn thương cấu trúc não trên chẩn đoán hình ảnh.
Đánh giá theo dõi (đánh giá chấn thương và sự ổn định của bệnh nhân, điểm Glasgow, khám thần kinh nhanh và trọng tâm) kèm theo một đánh giá chi tiết khi bệnh nhân ổn định.
Có thể chụp hệ thần kinh (thường là CT) cấp nếu bệnh nhân có ý thức suy giảm thoáng qua, điểm GCS <15, các triệu chứng thần kinh khu trú, nôn mửa kéo dài, co giật, tiền sử mất ý thức, nghi ngờ vỡ xương trên lâm sàng, hoặc có thể là những biểu hiện khác.
Cho bệnh nhân xuất viện về nhà nếu CTSN nhẹ; có thể theo dõi tại nhà nếu kết quả chẩn đoán hình ảnh (nếu được chỉ định) là bình thường và khám thần kinh là bình thường.
Cho nhập viện những bệnh nhân CTSN nặng vào một đơn vị chăm sóc đặc biệt, và để tránh bị tổn thương não thứ phát, hãy điều trị chúng một cách tích cực để duy trì thông khí, oxy và tưới máu não đầy đủ.
Điều trị tăng ICP thường cần phải đặt nội khí quản nhanh, theo dõi ALNS, an thần, duy trì đẳng tích và nồng độ thẩm thấu huyết thanh bình thường, và đôi khi cần can thiệp phẫu thuật (ví dụ, dẫn lưu dịch não tủy, mở sọ giải áp não).
Điều trị một số tổn thương bằng phẫu thuật (ví dụ, máu tụ NMC lớn hoặc do động mạch, máu tụ trong não đè đẩy đường giữa > 5 mm, xóa bể đáy, các dấu hiệu thần kinh xấu đi).