Khoảng Traube là gì

Hở van động mạch chủ có thể cấp tính (rất hiếm gặp) hoặc mạn tính.

Nguyên nhân chính của hở van động mạch chủ cấp là

Nguyên nhân chính của hở van động mạch chủ mạn tính ở người lớn là

Hiếm gặp hơn, hở van động mạch chủ do các bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến), RA, SLE, viêm khớp với viêm loét đại tràng, giang mai, bệnh xương thủy tinh, tách rời màng trong hẹp dưới động mạch chủ hoặc trên van, viêm động mạch Takayasu, vỡ phình xoang Valsalva, bệnh to đầu chi, và viêm mạch tế bào khổng lồ. Hở van động mạch chủ do thoái hóa mô liên kết có thể tiến triển ở những bệnh nhân có hội chứng Marfan hoặc hội chứng Ehlers-Danlos.

CÁCH KHÁM BỤNG

Nguyên tắc.

Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau.

Phải đặt sát cả hai bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ ùng năm đầu ngón tay.

Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm. Xoa tay trước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm.

Tư thế của người bệnh và thầy thuốc.

Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở đều và sâu để thành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần.

Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía dưới.

Nhìn

Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ở người phụ nữ đã đẻ trên da bụng có vết rạn da.

Bệnh lý:

Những thay đổi về hình thái:

Bụng lõm hình lòng thuyền do suy môn, lao màng bụng.

Bụng căng phình.

Do có hơi: ruột, dạ dày, chướng hơi.

Do có khối u: u thận, u buồng trứng, u gan, lách to.

Do có nước: khi nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống.

Rốn lồi: do thoát vị nước hay trong bụng có nước.

Thoát vị đường trắng làm cho ruột ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to quá đường trắng dưới lớp da bụng

Những thay đổi về cử động của thành bụng: thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong co cứng thành bụng do viêm phúc mạc, thủng dạ dày.

Những triệu chứng bất thường ở bụng:

Những sẹo mổ, sẹo vết thương cũ ở bụng có giá trị gợi ý chẩn đoán rất tốt; vết mổ đường mật, mổ dạ dày, mổ ruột thừa, mổ tử cung…

Những nhu động kiểu rắn bò:

Ở vùng thược vị do tắc môn vị dạ dày.

Ở vùng rốn do tắc ruột non.

Theo dọc khung đại tràng do tắc đoạn cuối đại tràng.

Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ (xem thêm phần cổ trướng).

Sờ nắn: Cần giải thích trước để người bệnh yên tâm, không sợ đau, không sợ buồn, chú ý đến động tác khám của thầy thuốc ( có thể vừa khám vừa hỏi để đánh lạc sự chú ý của người bệnh).

Các phương pháp sờ nắn:

Tìm điểm đau: ùng một hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí chính xác của điểm đau và vùng đau.

Dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day theo một vùng tròn ngược chiều kim đồng hồ. Sờ theo nhịp thở người bệnh. Nếu thành bụng dày, cứng dùng hai bàn tay chồng lên nhau để khám.

Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải hoặc trái người bệnh, thường ùng để khám bờ dưới gan và lách.

Đẩy lắc: một bàn tay luồn xuống dưới mạng mở hất lên, bàn tay trên bụng ấn xuống đón lấy thường ùng để khám gan và thận.

Chạm bàn tay luồn dưới hố thắt lưng, một bàn tay ở trên ấn xuống để khối u chạm vào tay dưới ùng để phát hiện thận to.

Tìm dấu hiệu sóng vỗ và dấu hiệu cục đá (xem thêm phần cổ trướng”).

Bình thường: khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, hông sờ thấy lách thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thùy trái dưới mũi ức) không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau.

Bệnh lý

Những thay đổi ở thành bụng:

Thành bụng phù nề: khám thầy dầy và ấn vào có vết lõm.

Thành bụng căng: có nước hoặc có hơi.

Thành bụng lồi lõm, chỗ rắn chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ do lao…

Thành bụng co cứng và có phản ứng: khi ấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp trong viêm màng bụng do bất cứ nguyên nhân gì (thủng dạ dày, thủng ruột thừa).

Những điểm đau cần chú ý khi khám :

Điểm đau túi mật: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải. Đau khi viêm túi mật. Đối với điểm túi mật ta còn lại nghiệm pháp Murphy: Ấn nhẹ ngón tay vào điểm túi mật rồi bảo người bệnh hít vào sâu, nếu đau người bệnh sẽ dừng thở lại đột ngột: nghiệm pháp dương tính gặp trong túi mật.

Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải. Đau khi viêm ruột thừa.

Điểm cạnh mũi ức bên phải đau trong bệnh giun chui ống mật.

Vùng đau đại tràng họp thành một đường dọc theo đại tràng gặp trong viêm đại tràng.

Vùng đầu tuỵ và ống dẫn mật chủ: ở trong góc một cạnh là đường giữa bụng, một cạnh là đường phân giác của góc đường giữa và đường ngang rốn bên phải. Vùng này đau trong viêm tuỵ, sỏi mật.

Điểm sườn lưng: góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng. Đau trong viêm tuỵ cấp, viêm quanh thận.

Các điểm niệu quản: xem phần tiết niệu.

Phát hiện 1 khối u ổ bụng: trong khi thăm khám ta có thể sờ thấy khối u ở vùng bụng, muốn biết khối u đó thuộc bộ phận nào? Tổn thương ra sao? Cần biết hình chiếu của nó lên thành bụng và tìm lần lượt những đặc tính sau đây:

Vị trí: Vùng trên rốn, hạ sườn, hố chậu, dưới rốn…

Hình thể và kích thước: thí dụ khối u hình quả đậu dài gần 10 cm, ngang 5-6 cm nghĩ đến thận, cần vẽ lại hình khối u trên giấy để tiện chẩn đoán và theo õi.

Bờ tròn đều hay nham nhở: những khối u ác tính bờ thường gồ ghề nham nhở.

Mặt nhẵn hay gồ ghề: mặt lồi lõm cũng thường biểu hiện tính chất ác tính của khối u.

Mật độ cứng nhắc hay mềm: lách to thường có mật độ chắc, ung thư gan thường rắn, gan ứ máu thường mềm.

Đau hay không? Đau thường biểu hiện viêm nhiễm.

Di động hoặc cố định: những khối u của lách, gan có thể i động theo nhịp thở.

Ở nông hay sâu: khối u của gan, mạc treo thường nông, khồi u thận ở sâu…

Có đập theo nhịp tim không? Khối u mạch máu đập theo nhịp tim.

Đồng thời kết hợp gõ để xác định độ đục, trong.

Gõ: Gõ bụng phối hợp với sờ nắn mang lại nhiều giá trị chẩn đoán.

Bình thường: gõ bụng ta xác định được:

Vùng đục của gan (xem bài khám gan).

Vùng vang trống cuả túi hơi dạ dày (khoảng traube): Hình bán nguyệt ở phần dưới lồng ngực ngay trên bờ sườn trái.

Vùng đục của lách (xem khám lách).

Bệnh lý:

Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi.

Gõ trong vùng trước gan:thủng dạ dày, thủng ruột. Trong ở đây o hơi tách gan khỏi thành bụng.

Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: bụng có nước.

Gõ đục một phần: khối u có nước cục bộ.

Nghe. Ít giá trị nên chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt.

Trong tắc môn vị ứ nước dạ dày: lắc người bệnh vào lúc sáng sớm lúc đói nghe thấy tiếng óc ách của dạ dày.

Tắc ruột có ứ hơi nước: sờ nắn ta có thể thấy tiếng hơi chuyển ùng ục trong bụng.

Dùng ống nghe dọc theo đường đi của động mạch, tĩnh mạch trong bụng: nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch chủ, động mạch thận…(nghe cả phía trước và phía sau).

Bộ máy tiêu hoá đi từ miệng đến hậu môn, đó là ống tiêu hoá. Ngoài ống tiêu hoá còn có gan và tuỵ. Tụy nằm ngoài ống tiêu hoá nhưng các cơ quan này đổ các dịch tiêu hoá vào ống tiêu hoá. Chức năng của bộ máy tiêu hoá gồm:

Vận chuyển, nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hoá

Phân huỷ thức ăn

Hấp thu thức ăn đã được tiêu hoá

Chuyển hoá các thức ăn đã được hấp thu thành những chất cần thiết cho   cơ thể.

Khám bộ máy tiêu hoá gồm:

Hỏi bệnh: để phát hiện các rối loạn cơ năng của bộ máy tiêu hoá

Khám phần tiêu hoá trên: miệng, tuyến nước bọt, họng và thực quản

Khám bụng và phần tiêu hoá dưới

CÁC RỐI LOẠN CƠ NĂNG CỦA Bộ MÁY TIÊU HOÁ

Các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hoá rất quan trọng trong quá  trình thăm khám và chẩn đoán bệnh, việc hỏi bệnh sử sẽ giúp thầy thuốc khu trú vị trí tổn thương, nhiều khi chỉ cần hỏi bệnh đã có thể đưa ra được chẩn đoán và hướng điều trị đúng đắn. Về mặt giải phẫu, cơ quan tiêu hoá được cấu tạo phức tạp và có chức năng khác nhau. Do đó các biểu hiện lâm sàng cũng rất phức tạp, nhưng nếu hỏi bệnh tỉ mỉ, khai thác đầy đủ các triệu chứng thì đã đi được 50% quãng đường chẩn đoán bệnh.

Hỏi bệnh nhằm xác định thời gian bắt đầu của bệnh, diễn biến và tiến triển của nó, sự liên quan của quá trình bệnh lý hiện tại với tiền sử bệnh tật. Các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hoá thường gặp như sau.

Đau

Đau là triệu chứng rất hay gặp và quan trọng, bao giờ cũng là triệu chứng chỉ điểm cho một tổ thương thực thể nhất định. Cần hỏi kỹ những đặc tính của đau như:

Vị trí xuất hiện: thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái.

Hướng lan: lên ngực, ra sau lưng, lên vai phải, sau xương ức.

Diễn biến cơn đau: đột ngột, kéo dài âm ỉ, từng cơn có chu kỳ, định kỳ

Kiểu đau: xoắn, thắt, quặn, căng tức hoặc dữ dội như dao đâm.

Tư thế chống đau đặc biệt: gối ngực, gập đầu vào bụng, nằm sấp.

Yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau: bữa ăn, rượu, thuốc kháng viêm như aspirin, corticoid, thuốc trung hoà toan.

Triệu chứng kèm theo: buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện, sốt, chán ăn, vàng da, vàng mắt, gầy sút...

Rối loạn về nuốt

Nuốt khó: không đưa thức ăn qua thực quản được, hoặc vào thực quản rất khó đi xuống dưới, bị tắc, nghẹn lại ở một chỗ nào đó (gặp trong hẹp thực quản, bỏng thực quản, u tâm vị, u trung thất chèn ép thực quản...).

Nuốt đau: đau ở phần họng, hoặc đau ở chỗ dừng thức ăn (viêm họng, áp  xe thành sau họng).

Trớ: thức ăn xuống chỗ hẹp không qua được gây cảm giác khó nuốt đồng thời đi ngược trở lại lên miệng, gặp trong giãn thực quản, u thực quản.

Nghẹn đặc sặc lỏng gặp trong liệt màng hầu.

Nôn, buồn nôn

Nôn là tình trạng chất chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài.

Buồn nôn là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được.

Nôn và buồn nôn thường là do nguyên nhân của bộ máy tiêu hoá nhưng cũng có thể là do nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hoá.

Oẹ

Do co thắt của lồng ngực và cơ hoành khi đạt đến cao điểm sẽ đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài và gây ra oẹ.

Ợ

Là tình trạng chất chứa trong dạ dày thực quản kể cả hơi đi ngược lên miệng.

Do rối loạn chức năng vận động của ống tiêu hoá trên. Người ta phân biệt:

ợ hơi: do trong dạ dày thực quản có nhiều hơi, do ăn uống hoặc do rối loạn chức năng dạ dày thực quản, hoặc do nuốt nhiều hơi vào, hơi đó sẽ bị tống ra ngoài.

ợ nước chua: từ dạ dày hoặc thực quản lên.

ợ nước đắng: thường là do có mật vào dạ dày và bị ợ lên.

Rối loạn về phân

Khối lượng: quá nhiều, hoặc quá ít.

Số lần: 3-4 lần hoặc vài chục lần trong ngày.

Tính chất phân:

Phân táo: phân khô, rắn, ỉa chảy: nát, lỏng.

Phân sống.

Có mũi nhầy, máu, bọt...

Rối loạn về đại tiện

Khó đại tiện

Đau hậu môn khi đại tiện

Mót rặn

Rối loạn về ăn uống

Không có cảm giác thèm ăn: trông thấy thức ăn là sợ hãi, nhịn mấy ngày cũng được, không có cảm giác đói.

Đầy bụng khó tiêu: ăn vào thấy tức bụng, cảm giác đó cứ kéo dài đến bữa sau hoặc kéo dài trong nhiều ngày làm cho người bệnh không muốn ăn, ăn kém.

Ăn không biết ngon: bệnh nhân ăn được, muốn ăn hoặc tiêu hoá được nhưng khi ăn không thấy ngon miệng.

Đắng miệng: làm cho mất cảm giác ngon miệng.

Hiện tượng sinh hơi trong ống tiêu hoá

Trung tiện nhiều, hoặc không trung tiện được.

Sôi bụng: do có nhiều nước và hơi trong ống tiêu hoá. Có khi sôi nhỏ chỉ người bệnh mới nghe thấy, có khi sôi to người khác cũng nghe thấy.

Chảy máu tiêu hoá

Nôn ra máu: máu tươi hoặc đen.

Ỉa ra máu: máu tươi, máu đen, lờ đờ như máu cá.

Vàng da, vàng mắt

Gặp trong các bệnh lý về gan mật.

KHÁM LÂM SÀNG PHẦN TIÊU HÓA TRÊN

Khám miệng

Miệng mở ra phía trước, giới hạn bởi môi dưới, phía trên giới hạn bởi vòm miệng, phía dưới bởi xương sàng, hai bên bởi má, tiếp giáp phía sau với họng bởi một lỗ gọi là eo. Trong mồm có răng và lưỡi.

Khám môi

Bình thường: môi màu hồng, mềm mại, cân đối.

Bệnh lý: thay đổi màu:

Môi tím gặp trong suy tim, suy hô hấp.

Môi nhạt: thiếu máu.

Môi to ra: trong bệnh to đầu và chi.

Dị dạng: sứt môi.

Liệt mặt: môi lệch về một bên, nhân trung lệch về một bên. Khi vận

động môi không cân xứng.

Nứt mép, hoặc chốc mép: nhiễm khuẩn hoặc virut.

Khám hố miệng

Bảo bệnh nhân há to miệng, dùng đèn pin chiếu vào, dùng đè lưỡi khám 2 thành bên và nền miệng.

Bình thường: niêm mạc miệng màu hồng, nhẵn không phẳng, niêm mạc mặt trong má mang dấu ấn của răng.

Bệnh lý:

Màng đen: trong bệnh Addison, u hắc tố.

Chấm xuất huyết: bệnh máu, (leucemie, giảm tiểu cầu...)

Loét: thiếu vitamin (nhóm B) nhiễm khuẩn đặc biệt là biến chứng của bệnh sởi

Mụn mọng nước: nhiễm khuẩn, virut.

Hạt koplik: màu đỏ, ở giữa hơi xanh hoặc trắng, to bằng đầu đinh nằm ở mặt trong má, gặp trong bệnh sởi.

Lỗ ống Stenon: sưng, gặp trong bệnh quai bị.

Khám lưỡi: lưỡi gồm hai phần

Phần xương: xương móng, có màng xơ rất chắc

Phần cơ: gồm 17 cơ làm cho lưỡi rất di động. Niêm mạc lưỡi có các cơ quan vị giác. Đó là các gai vị giác nằm rải rác khắp trên mặt lưỡi.

Cách khám: bảo bệnh nhân há miệng rộng, lè lưỡi ra ngoài và cong lưỡi lên để nhìn mặt dưới.

Bình thường: lưỡi màu hồng, hơi ướt, không nhẵn mà có các gai lưỡi. Gai hình đài hoa xếp hình chữ V phân chia phần thân lưỡi và cuống lưỡi.

Bệnh lý: màng màu đen trong bệnh Addison. Chấm đen trong hội chứng Peutz Jêghrs. Lưỡi đen trong urê máu cao. Lưỡi đỏ sẫm trong nhiễm khuẩn, đa hồng cầu, suy gan. Lưỡi màu tím trong suy tim, suy hô hấp. Lưỡi màu vàng  (mặt dưới lưỡi) trong hoàng đảm.

Thay đổi niêm mạc: nhiều rêu trắng trong nhiễm khuẩn nấm. Lưỡi nhẵn bóng, đỏ trong thiếu máu Biermer.

Loét và nứt lưỡi: trong nhiễm khuẩn đặc biệt loét ở hãm lưỡi gặp trong bệnh ho gà.

Thay đổi về khối lượng:

Lưỡi to trong bệnh to đầu và chi.

Lưỡi teo 1 bên do liệt thần kinh dưới lưỡi.

Khối u lành hoặc ác tính (rất hiếm).

Khám lợi và răng

Khám lợi

Bình thường: lợi màu hồng, bóng, nhẵn ướt giống niêm mạc miệng, có hàm sát chân răng.

Bệnh lý:

Thay đổi màu sắc: cũng gặp trong các bệnh giống như trên, đặc biệt lợi có viền đen gặp trong nhiễm độc chì, thủy ngân, Bismuth...

Lợi phì đại: gặp trong bệnh leucemie, hoặc viêm chân răng có mủ...

Chảy máu: gặp trong các bệnh máu (như leucemie suy tủy, giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, bệnh máu chậm đông), viêm lợi.

Khám răng

Số lượng răng phụ thuộc vào tuổi.

Từ 6 tháng mọc 2-4 răng, cho đến 5 tuổi mọc 20 răng sữa. Bắt đầu từ tuổi thứ 7 trở đi các răng sữa lần lượt được thay bằng răng vĩnh viễn cho đến 25 tuổi thì có đầy đủ 32 răng (mỗi hàm 16 răng).

Cách khám răng:

Khám răng cửa: bảo bệnh nhân nhe răng, kéo môi lên trên hoặc xuống dưới.

Khám răng hàm: phải bảo bệnh nhân há miệng, dùng đè lưỡi đẩy má ra hai bên hoặc đẩy lưỡi để bộc lộ răng.

Bình thường: răng mọc đều, hình thái thay đổi tuỳ từng răng, lớp men trắng bóng.

Bệnh lý:

Viêm quanh chân răng có mủ.

Nhiều cao răng.

Thiểu sản lớp men răng biểu hiện bởi những chấm trắng ở thân răng. Phụ nữ có thai hoặc trẻ em dùng nhiều tetracylin có thể dẫn đến đổi màu răng và thiểu sản men răng.

Rụng răng sớm: hậu quả của viêm quanh răng đặc biệt là đái tháo đường.

Khám họng

Họng là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hoá.

Cách khám họng: khám họng rất khó, phải có đủ dụng cụ khám. Tuy nhiên trong phạm vi ngoài chuyên khoa tai mũi họng, người thầy thuốc cũng cần phải biết khám họng để phát hiện một số bệnh thông thường của họng cũng như các bệnh khác biểu hiện ở họng. Người bệnh há mồm ngửa cổ ra phía sau, dùng đèn pin hay đèn chuyên dùng chiếu ánh sáng vào họng.

Bình thường: họng có màu hồng, phần trên lưỡi gà và màn hầu, hai bên là 2 tuyến hạnh nhân nằm giữa 2 cột trước và sau, phía sau là thành sau họng. Khi nuốt, lưỡi gà và màn hầu kéo lên che kín phần sau của mũi.

Bệnh lý:

Liệt màn hầu: khi nuốt, màn hầu không kéo lên bịt lỗ sau của mũi gây sặc.

Hạnh nhân sưng to, loét có mủ, giả mạc.

Họng có giả mạc: gặp trong viêm do nhiễm khuẩn, nấm, đặc biệt trong bệnh bạch hầu giả mạc phát triển nhanh có thể gây tắc thở.

Dị dạng: lưỡi gà bị chẻ đôi.

Khám tuyến nước bọt

Có 3 đôi tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi

Tuyến mang tai: nằm ở sau xương hàm dưới, trước tai. Tuyến này là tuyến to nhất. ống Stenon của tuyến đổ vào mặt trong má

Tuyến dưới hàm: nằm ở phía trong nhánh ngang của xương hàm dưới. ống tiết của nó là ống Wharton đổ vào cạnh phanh dưới lưỡi.

Tuyến dưới lưỡi: nằm ở cạnh phanh dưới lưỡi, dưới niêm mạc miệng. Nó là tuyến nước bọt nhỏ nhất, nhưng lại có nhiều ống tiết hơn.

Bình thường: không nhìn thấy, không sờ thấy tuyến nước bọt, dù là tuyến lớn nhất. Miệng luôn luôn ướt.

Bệnh lý: tuyến có thể sưng to hoặc bài tiết ít đi gây khô miệng, không đủ nước bọt để làm ướt thức ăn:

Tuyến sưng to do viêm

Viêm cấp do quai bị

Viêm cấp do nhiễm khuẩn: dễ tái phát, quan sát lỗ Stenon thấy chảy mủ ra.

Sỏi tuyến nước bọt: làm tắc ống dẫn nước bọt gây đau, nhất là mỗi khi ăn, lúc đó tuyến nước bọt to lên và đau. Tuyến mang tai hay bị nhất

Hội chứng Mikulicz: tuyến nước mắt và tuyến nước bọt cả hai bên đều to và to đều nhau nhưng không đau. Thường kèm theo giảm bài tiết nước bọt. Nguyên nhân chưa rõ. Bệnh Biesner Boeck Schaumann có thể là một nguyên nhân.

Giảm không bài tiết nước bọt: gặp trong hội chứng Sjogren hoặc trong bệnh Sarcoidese, gây giảm nước bọt thường xuyên, do đó, dẫn đến hình thành cao răng ở cổ của răng. Sự hình thành cao răng này lại càng làm cho khô mồm. Ngoài hai bệnh trên, một số yếu tố khác gây giảm bài tiết nước bọt nhất thời như:

Yếu tố tinh thần, tâm lý

Một số thuốc: atropin, kháng histamin, một số thuốc chữa bệnh tâm thần.

U tuyến nước bọt: lành tính hoặc ác tính rất ít gặp, thường gặp là u hỗn hợp. U tuyến nước bọt có thể gây chèn ép dây thần kinh mặt.

KHÁM BỤNG

Trong ổ  bụng có rất nhiều nội tạng thuộc nhiều bộ máy khác nhau (sinh  dục, tiết niệu, tuần hoàn, thần kinh...) do đó việc khám bụng không phải chỉ để phát hiện các triệu chứng tiêu hoá, mà còn để phát hiện các triệu chứng có liên quan đến các bộ máy đó nữa. Để phát hiện được đầy đủ các triệu chứng và biết được các triệu chứng đó thuộc về nội tạng nào, cần phải biết phân khu ổ bụng  và các nội tạng tương ứng của từng khu vực.

Phân khu vùng bụng

Giới hạn của bụng

Phía trên là cơ hoành, phía dưới là 2 xương chậu, phía sau là cột sống và các cơ lưng, hai bên là các cân và cơ hoành bụng. Bao quanh mặt ổ bụng và các nội tạng là lớp phúc mạc.

Phân khu vùng bụng

Phía trước: kẻ 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn, nơi có điểm thấp nhất, đường dưới qua 2 gai chậu trước trên.

Kẻ hai đường dọc ổ bụng: qua giữa bờ sườn và cung đùi  (mỗi bên một đường). Như vậy sẽ chia ổ bụng ra làm 9 vùng (3 tầng mỗi tầng 3 vùng).

Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa, xương sườn 12 ở trên, mào chậu ở dưới.

Hình chiếu của các cơ quan trong ổ bụng

Vùng thượng vị

Thuỳ gan trái

Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị

Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật

Tá tràng

Tụy trạng

Đám rối thái dương

Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng

Tĩnh mạch chủ bụng

Hệ thống hạch bạch huyết

Vùng hạ sườn phải

Thuỳ gan phải

Túi mật

Góc đại tràng phải

Tuyến thượng thận phải, cực trên thận phải

Vùng hạ sườn trái

Lách

Một phần dạ dày

Góc đại tràng trái

Đuôi tụy

Tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái

Vùng rốn

Mạc nối lớn: không phải chỉ ở vùng này mà toả đi nhiều vùng trong ổ bụng

Đại tràng ngang

Ruột non

Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột

Hệ thống hạch treo và các hạch ngoài mạc treo

Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên

Tĩnh mạch chủ bụng

Vùng mạng mỡ phải

Đại tràng lên

Thận phải

Ruột non

Vùng mạng mỡ trái

Đại tràng xuống

Thận trái

Ruột non

Vùng hạ vị

Ruột non

Trực tràng và đại tràng Sigma

Bàng quang

Đoạn cuối của niệu quản.

ở phụ nữ: tử cung

Hai vòi trứng

Dây chằng rộng, dây chằng tròn

Động tĩnh mạch tử cung

Vùng hố chậu phải

Manh tràng

Ruột non, chủ yếu là ruột cuối

Hình 13.1. Phân khu ổ bụng (1: Thượng vị; 2: Hạ sườn phải; 3: Hạ sườn trái; 4: Vùng quanh rốn; 5: Mạng mỡ phải; 6: Mạng mỡ trái; 7: Hạ vị; 8: Hố chậu phải; 9: Hố chậu trái)

Ruột thừa

Buồng trứng phải (ở nữ)

Động mạch chậu gốc phải

Hệ thống hạch bạch huyết

Một phần cơ đáy chậu

Vùng hố chậu trái

Đại tràng Sigma

Ruột non (đoạn có túi thừa mecken)

Buồng trứng trái (ở nữ)

Động mạch chậu gốc trái

Hệ thống hạch bạch huyết

Một phần cơ đáy chậu

Phía sau: vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản

Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối vì vị trí một số nội tạng có thể thay

đổi bẩm sinh hoặc do mắc phải. Ví dụ: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, gan sẽ sang phải, dạ dày sang trái. Thận sa sẽ không còn nằm trong hố thận bình thường, manh tràng ruột thừa không nằm ở vùng hố chậu phải mà nằm ở vùng hạ sườn phải...

Cách khám bụng

Nguyên tắc chung

Tư thế người bệnh: nằm trên giường hai tay duỗi thẳng hai bên người, hai chân hơi co để cho mềm thành bụng, phải nằm cân đối ngay ngắn, không nên gối đầu cao quá.

Tư thế thầy thuốc: ngồi hoặc đứng bên phải người bệnh.

Phòng khám: phải đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm, có đủ dụng cụ khám kể cả găng tay cao su.

Phải bộc lộ toàn bộ vùng bụng.

Cách khám

Lần lượt quan sát bụng từ nhìn, sờ, gõ, nghe và cuối cùng là thăm trực tràng nếu cần thiết. Không nên bỏ qua một khâu nào.

Nhìn

Bình thường: bụng thon, tròn đều, thành bụng ngang xương ức di động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hoặc phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra 2 bên, trên da bụng có vết rạn nếu đã đẻ.

Quan sát bụng có thể thấy những thay đổi:

Bụng lõm lòng thuyền do suy mòn, lao màng bụng thể xơ dính

Bụng chướng:

Do dạ dày, ruột chướng hơi hoặc trong ổ bụng có hơi (thủng tạng rỗng)

Do tắc ruột hơi bị ứ lại trong ruột

Do bụng có nước

Do bụng có khối u: u nang nước buồng trứng, thận ứ nước, gan to...

Do phình thành bụng: nhất là sau mổ ổ bụng, thành bụng yếu lớp cơ mỏng hay không có, các tạng trong ổ bụng phình to ra chỗ thành bụng yếu đó.

Rốn lồi: do thoát vị hay có nước

Cần chú ý cân đối hai bên của thành bụng. Nếu bụng lép hay chướng to cân đối hai bên là tổn thương lan rộng toàn ổ bụng, nếu chỉ ở một vùng làm cho ổ bụng không cân đối thì tổn thương có tính chất khu trú tại vùng đó.

Thay đổi về di động thành bụng: thành bụng co cứng không di động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ, gặp trong viêm phúc mạc, hoặc do đau quá. Thành bụng khi chướng căng quá cũng không di động theo nhịp thở được

Triệu chứng rắn bò: có thể thấy ở toàn bộ hay chỉ ở một vùng. Triệu chứng này là biểu hiện của tắc, hẹp ống tiêu hoá. Ví dụ:

Hẹp môn vị: rắn bò vùng thượng vị

Tắc đại tràng thấp: rắn bò dọc khung đại tràng

Tắc ruột non thấp: rắn bò toàn ổ bụng

Cần phân biệt triệu chứng rắn bò với hiện tượng thành bụng mỏng yếu, có thể nhìn thấy quai ruột co bóp chuyển động giống rắn bò, nhưng bụng không chướng, không đau.

Tuần hoàn bàng hệ: cần phân biệt tuần hoàn bàng hệ và trường hợp gầy suy mòn cũng có thể thấy một số mạch máu lộ rõ hơn vì mất lớp mỡ da bụng.

Sờ nắn

Nguyên tắc:

Sờ nắn nhẹ nhàng từ vùng không đau trước, vùng đau sau.

Phải đặt sát cả lòng bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng 5 đầu ngón tay

Bảo bệnh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo động tác thở của bệnh nhân.

Bệnh nhân không để ý đến động tác khám của thầy thuốc, không lên gân bụng, mà phải thật mềm. Nếu cần bảo bệnh nhân nhìn lên trần nhà, đếm

đều đặn từ 1 trở đi, để bệnh nhân không không co cứng thành bụng...

Phương pháp sờ nắn:

Dùng một bàn tay

Dùng 2 bàn tay ấn lên thành bụng, hoặc 2 bàn tay chồng lên nhau để ấn sâu xuống ổ bụng.

Sờ ở tư thế nằm ngửa là chính, nếu cần phải sờ ở tư thế nằm nghiêng 2 bên, tư thế ngồi hoặc đứng.

Những dấu hiệu bệnh lý:

Lớp mỡ da bụng quá dày, quá mỏng.

Hình 13.2. Phương pháp dùng 1 tay để khám

Thành bụng phù nề: lấy 2 ngón tay cái và ngón trỏ véo vào da bụng,  nếu có phù nề sẽ để lại vết lõm, thường kèm theo phù ở nơi khác.

Thành bụng căng: có nước hoặc hơi.

Thành bụng cứng toàn bộ: cần lưu ý những người khoẻ mạnh.

Luyện tập nhiều thành bụng cũng cứng, hoặc một số người quá nhạy cảm, sờ tay vào là co cứng thành bụng, hoặc co cứng thành bụng do yếu tố tâm thần. ở những người này thành bụng tuy cứng nhưng vẫn di động theo nhịp thở không đau khi sờ nắn. Co cứng thành bụng chỉ ở một vùng, hoặc  bụng chỗ cứng chỗ  mềm đều là những dấu hiệu rất quan trọng. Thành  bụng  co  cứng  kèm  tăng  cảm  giác đau bao giờ cũng là dấu hiệu của một bệnh cấp tính biến chuyển nhanh, cần phải theo dõi sát.

Hình 13.3. Phương pháp khám 2 tay chồng lên nhau

Tăng cảm giác đau: hay còn gọi phản ứng thành bụng ấn nhẹ tay vào vùng bị đau, bệnh nhân co thót bụng lại hoặc nảy nhẹ người lên, gạt tay ra không cho khám vì đau. Thường gặp trong các bệnh cấp tính như viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật...

Tìm điểm đau:

Dùng 1 hoặc 2 đầu ngón tay ấn vào vùng nghi ngờ để tìm điểm đau.

Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn phải.

Trong trường hợp không phát hiện được điểm túi mật đau thì phải làm nghiệm pháp Murphy:ấn nhẹ và từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nông đến sâu, trong khi đó bảo bệnh nhân hít vào sâu một cách từ từ, nửa chừng bệnh nhân phải ngừng  thở vì đau: nghiệm pháp dương tính gặp trong viêm túi mật.

Điểm ruột thừa hay điểm Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài 2/3 trong của đường nối từ rốn và đến gai chậu trước trên bên phải. Điểm này đau trong viêm ruột thừa.

Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đường trắng giữa. Thường gặp trong các bệnh dạ dày (loét, ung thư...), bệnh sỏi mật, giun chui ống mật, hoặc viêm túi mật...

Vùng đầu tụy và ống mật chủ: ở trong một góc 450 mà một cạnh là đường trắng giữa bụng, cạnh kia ở phía bên phải, đi từ rốn lên hạ sườn phải. Vùng này đau trong viêm tụy, sỏi ống mật chủ.

Điểm sườn lưng: nằm trong góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng.

Điểm này đau trong viêm tụy cấp, viêm quanh thận.

Hình 13.4. Vị trí các điểm đau trên ổ bụng

Điểm thượng vị (1); Điểm cạnh ức phải (2); Điểm túi mật (3); Vùng túi mật

; Vùng đầu tuỵ ống mật (5); Điểm Mac Burney (6); Điểm đuôi tuỵ (7)

Dấu hiệu chạm khối u hay chạm thắt lưng: bàn tay đặt phía sau lưng vùng thắt lưng, bàn tay kia đặt đối diện phía trước bụng, tay dưới để yên, tay trên ấn sâu xuống tay dưới có cảm giác một cục cứng chạm vào   và đẩy nhẹ tay xuống, sau đó làm ngược lại.

Dấu hiệu bập bềnh: hai tay cũng đặt như trên, nhưng phải đẩy nhanh và mạnh, tay kia sẽ có cảm giác một cục cứng chạm vào bàn tay rồi mất ngay giống như quả trứng trong cốc nước, đẩy quả trứng xuống, quả trứng chạm vào đáy cốc rồi nổi lên nhanh. Dấu hiệu này hay gặp trong thận to.

Mô tả đặc điểm của khối u:

Vị trí: tương ứng với bộ phận nằm ở vùng đó

Hình thể: hình tròn, dài dẹt...

Kích thước

Bờ: hình tròn, sắc, đều hay lồi lõm

Mật độ: cứng, chắc, mềm, căng

Bề mặt: nhẵn hay gồ ghề

Đau hay không đau

Di động: di động theo nhịp thở hay theo tư thế bệnh nhân. Khối u của   gan lách thường di động theo nhịp thở.  Khối  u  dạ  dày  không  di  động theo nhịp thở nhưng có thể đẩy đi đẩy lại được, hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân khối u cũng thay đổi theo.

Sờ thấy khối u nhưng gõ lại trong chứng tỏ khối u ở sâu phía sau: thận, tụy.

Chạm thắt lưng (+): chứng tỏ khối u ở phía sau.c

Dấu hiệu bập bềnh (+): chứng tỏ khối u nằm trong tổ chức lỏng lẻo, thường là thận to.

Có đập theo nhịp đập động mạch chủ hay không: nếu có, chứng tỏ khối u ở sát ngay động mạch chủ, cần phải phân biệt với phình động mạch chủ bụng.

Nghe khối u: có tiếng thổi không hay.

Độ nông sâu của khối u: khối u ở phía trước hay phía sau ổ bụng.

Gõ bụng

Có nhiều cách gõ bụng: gõ theo đường ngang lần lượt từ trên xuống dưới hoặc gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên này sang mạn sườn bên kia, chú ý gõ cả phần ngực thuộc về ổ bụng. Có thể gõ từ rốn gõ ra theo hình nan hoa xe đạp.

Bình thường:

Vùng trước gan đục, diện đục tính từ bờ sườn trở lên theo đường giữa

đòn là 6-12 cm, theo đường giữa ức là 4-8 cm.

Vùng túi hơi dạ dày gõ trong (khoang Traube). Khoang này hình bán nguyệt ngay trên bờ sườn trái sát dưới mũi ức.

Vùng lách: đục. Vùng lách nằm ở đường nách sau, giữa xương sườn 9- 10-11

Bệnh lý:

Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi

Gõ đục toàn bộ, hoặc đục ở vùng thấp trong ở phần cao: có dịch trong ổ bụng

Vùng đục của gan mất: có hơi trong ổ bụng (do thủng tạng rỗng).

Khoang Traube mất trong: do gan to choán chỗ của dạ dày, hoặc khối u dạ dày vùng túi hơi.

Nghe bụng

Nghe bằng tai thường:

Nghe thấy tiếng óc ách trong dạ dày: người bệnh nhịn đói buổi sáng, lắc mạnh người bệnh thấy có tiếng óc ách, chứng tỏ hẹp môn vị.

Nghe thấy tiếng sôi: khi có nhiều hơi và dịch trong ống tiêu hoá, mỗi khi ruột co bóp tạo nên tiếng sôi bụng. Hay gặp trong bán tắc ruột. Nếu dùng ống nghe có thể nghe thấy tiếng sôi bụng cứ 5-15 giây, hoặc mỗi phút có 15-20 lần sôi bụng (tuỳ từng tác giả). Trong khối u hồi manh tràng, hơi thường tập trung ở cuối, cho nên mỗi khi ấn vào hố chậu phải thường thấy tiếng ùng ục.

Nghe bằng ống nghe:

Nghe bằng ống nghe rất quan trọng trong một số trường hợp, nghe ở đây để phát hiện các tiếng thổi của mạch máu.

Dùng ống nghe đặt lên vùng có mạch máu của ổ bụng  bắt đầu  từ thượng vị dưới mũi ức dọc theo động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên, đến động mạch đùi, dọc theo các động mạch khác trong ổ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng.

Không nên đặt ống nghe nhẹ quá không nghe thấy, hoặc ấn mạnh quá, vì nếu mạnh quá ống nghe sẽ đè vào động mạch và gây ra tiếng thổi. Khi bụng chướng hơi nhiều hoặc bụng có nước cũng khó nghe hơn. Nếu cần có thể làm cho tiếng thổi mạnh lên bằng cách tiêm isuprel làm tăng cung lượng tim. Cần phân biệt tiếng thổi từ tim lan xuống.

Giá trị của tiếng thổi ở ổ bụng

Để  chẩn  đoán  các  bệnh  mạch  máu:  hẹp  động  mạch,  phình  động  mạch, thông động tĩnh mạch.

Còn tĩnh mạch rốn trong hội chứng Cruveillier Baumgarten: tiếng thổi liên tục ở trên rốn dọc đường trắng, lan lên mũi ức sang vùng hạ sườn phải.

Hẹp động mạch chủ bụng: tiếng thổi tâm thu dọc động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên.

Hẹp động mạch thận: tiếng thổi tâm thu ở vùng rốn lan ra hai bên, có thể nghe thấy cả hai phía sau lưng đối chiếu với hố thận.

Phình động mạch chủ bụng: tiếng thổi liên tục lan xuống dưới dọc theo động mạch chủ.

Để chẩn đoán các khối u ổ bụng: khi khám thấy khối u ổ bụng bao giờ cũng nên nghe có tiếng thổi hay không, dù khối u đó là gan hay lách to, hay bất cứ khối u nào khác.

Khối u gan: tiếng thổi tâm thu thượng vị, lan sang hạ sườn phải. Nếu mạch máu phát triển nhiều có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục.

Khối u tụy: tiếng thổi tâm thu thượng vị lan sang trái, đằng sau lưng cũng có thể nghe thấy.

KHÁM HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG

Những triệu chứng lâm sàng của vùng hậu môn trực tràng là:

Đau khi đi ngoài.

Cảm giác đầy trực tràng như có dị vật ở trong bắt buộc phải đi ngoài.

Khám hậu môn

Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc

Bệnh nhân nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao, vai thấp.

Thầy thuốc đứng đối diện với hậu môn của bệnh nhân, dùng hai ngón tay kéo giãn và banh nếp nhăn ở hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn như rặn ỉa để làm giãn hơn nữa các nếp nhăn hậu môn.

Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng phải hoặc trái, thầy thuốc đứng phía sau lưng phía dưới mông bệnh nhân và khám như trên.

Bình thường

Da của hậu môn nhăn, các nếp nhăn mềm mại đều đặn, lỗ hậu môn khép kín, khô ráo, các nếp nhăn tập trung đều đặn vào lỗ hậu môn.

Bệnh lý

Lỗ hậu môn khép không kín, ướt, có mùi.

Lỗ rò hậu môn: mủ hoặc chất dịch đục chảy ra khi ấn vào lỗ rò.

Trĩ hậu môn: màu đỏ sẫm hoặc tím, nổi lồi lên ở một bên lỗ hậu môn, giống như một nếp nhăn hậu môn bị sưng to.

Bảo bệnh nhân rặn càng nhìn rõ.

Viêm hậu môn: sưng, phù nề chảy nước hậu môn.

Sa trực tràng: một đoạn trực tràng lồi ra ngoài, màu đỏ, tạo thành một vòng tròn bên ngoài hậu môn. Có thể đẩy đoạn này vào được, nhưng nếu

đã lâu ngày thì không đẩy vào được.

Thăm trực tràng

Là một động tác rất cần thiết và bắt buộc trong quá trình thăm khám tiêu hoá. Thăm khám trực tràng không phải chỉ để phát hiện bệnh của trực tràng, mà còn để phát hiện nhiều bệnh ngoài trực tràng như chửa ngoài dạ con bị vỡ, viêm ruột thừa...

Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc

Bệnh nhân nằm phủ phục như khi khám hậu môn, hoặc bệnh nhân ngửa, hai chân co và dang rộng (giống tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bên   phải người bệnh.

Bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi chân trên co, thầy thuốc đứng sau lưng thấp hơn mông bệnh nhân.

Cách khám

Thầy thuốc phải đeo găng tay, bôi dầu parafin hoặc một chất dịch nào đó làm cho trơn găng cao su. Đưa ngón tay trỏ đeo găng từ từ và  nhẹ nhàng vào  hậu môn. Phải xoay ngón tay sao cho có thể thăm khám được toàn bộ chu vi của bóng trực tràng.

Bình thường

Trực tràng rỗng, không đau. Khi ấn vào túi cùng màng bụng (túi cùng Douglas), niêm mạc mềm mại, nhẵn, rút tay ra không có máu hoặc mũi nhầy.

Bệnh lý

Trĩ nội: từng búi nổi lên ngoằn ngoèo như giun nằm dọc ống trực tràng.

Polip trực tràng: một khối dài, tròn có thể đẩy sang bên này hay bên kia.

Ung thư trực tràng: một khối cứng, lồi, nổi lên, làm hẹp lòng trực tràng, có thể hẹp đến mức không đút lọt ngón tay. Rút tay ra có thể dính máu theo tay.

ở nữ khi thăm trực tràng phối hợp với tay đè ở trên bụng có thể sờ thấy tử cung, buồng trứng. Thăm trực tràng có thể thấy những thay đổi bất thường ở bộ phận sinh dục nữ như tử cung bị lệch, to, u buồng trứng...

ở nam  khi thăm  trực  tràng  có  thể  sờ  thấy  tiền  liệt  tuyến  nằm  ở  vùng  cổ bàng quang: bình thường thấy tuyến này nhỏ không sờ thấy, chỉ hơi đẩy lồi niêm mạc lên, đường kính khoảng 2-3 cm. Trong trường hợp bệnh lý, tiền liệt tuyến to lên và sờ thấy.

Những khối u trong ổ bụng cạnh trực tràng: Hodgkin và không Hodgkin.

Túi cùng Douglas phồng và đau: viêm phúc mạc mủ, chửa ngoài dạ con vỡ gây chảy máu trong ổ bụng.

Viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải đau.

KHÁM PHÂN

Là động tác quan trọng đối với các bệnh lý về đại, trực tràng không nên bỏ qua: người thầy thuốc cần trực tiếp nhìn thấy phân người bệnh, không nên chỉ nghe người bệnh kể lại hay qua người khác kể. Khi khám phân chú ý các đặc điểm sau:

Khối lượng: ít hoặc nhiều

Độ cứng mềm: táo, lỏng, sền sệt, thành khuôn

Khuôn phân:

Bình thường: khuôn phân tròn, to

Bệnh lý: nhỏ, dẹt, có rãnh

Màu sắc:

Phân đen: có thể do chảy máu, phân bón...

Bạc màu hoặc trắng như vôi: thiếu mật do xơ gan hoặc tắc mật (tắc không hoàn toàn phân nhạt màu, tắc mật hoàn toàn phân sẽ trắng như vôi).

Phân có mũi nhầy trong.

Phân có mũi nhầy nhưng đục.

Phân có máu tươi: máu ở đầu cục phân, cuối hay giữa cục phân.

Phân lờ lờ như máu cá: chất nhày và máu trộn lẫn với nhau, hay gặp trong kiết lỵ hoặc ung thư.

Phân vàng sẫm: do lượng dịch mật trong phân nhiều