Lao khớp gối là tình trạng nhiễm khuẩn ở khớp gối do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis. Viêm khớp gối do lao có thể gặp ở bất kì lửa tuổi nào. Tuy nhiên, trẻ em và người lớn tuổi thường gặp hơn, đặc biệt những người suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Điều trị lao xương khớp cần kết hợp nhiều kháng sinh và thời gian đủ dài để tránh kháng thuốc. Hiện nay, tí lệ kháng thuốc ngày càng cao, đặc biệt ở các đối tượng nhiễm HIV. CHẨN ĐOÁNChẩn đoán xác địnhDựa vào lâm sàng, Xquang, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và xét nghiệm. Lâm sàngViêm một khớp mạn tính, khởi phát từ từ. Có thể có lỗ rò. Có thể có hội chứng toán thân hoặc không: sốt kéo dài, thiếu máu, gầy sút. Lao khớp gối thường xuất hiện sau lao các cơ quan khác. Có khoảng 50% các trường hợp có kèm các triệu chứng của lao phổi, màng phổi, màng tim, màng bụng, lao hạch... Do vậy, bệnh nhân có thẻ ho ra máu, khó thờ, hạch to, phù... Xquang khớp gối:Hẹp khe khớp, hủy xương về hai phía của khớp (hình ảnh soi gương). Xét nghiêmXét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng. Bilan viêm sinh học: số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, tỉ lệ bạch cầu lympho thường tăng (> 30%), tốc độ máu lắng tăng, có thể có thiếu máu.. Xét nghiệm dịch khớp, sinh thiết màng hoạt dịch khớp gối, sinh thiết hạch: tế bào, PCR với BK, mô bệnh học. Chẩn đoán nguyên nhân Xét nghiệm dịch khớp: tế bào, sinh hóa, PCR với BK. Xét nghiệm dịch khớp có thể phát hiện bạch cầu tăng cao từ 10.000 - 20.000 tế bào/m m 3, protein dịch khớp > 3,5g/dl. Soi tim vi khuẩn lao trực tiếp. Nhuộm tìm vi khuẩn kháng cồn kháng toan trong dịch khớp hay màng hoạt dịch khớp chỉ dương tính 10 - 20%. Nhuộm soi theo phương pháp Zielh - Neelsen. Nuôi cấy trên môi trường Loevveinstein - Jesen từ dịch khớp dương tính 80% và từ màng hoạt dịchkhớp dương tính tới 94% . Thời gian m ọc vi khuẩn sau m ột hai tháng. Nuôi cấy cho kết quả dương tính cao hơn phương pháp soi kính (90%). c ầ n làm PCR tìm vi khuẩn lao (P olym erase Chain Reaction). Kết quả nhận được sau 24 - 48 giờ. Phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy 74 - 91% và độ đặc hiệu 95 -10 0% ). Sinh thiết màng hoạt dịch bằng kim hay phẫu thuật cho thấy tổn thương lao điển hình (nang lao, bã đậu, BK). Đ ây là phương pháp chẩn đoán rất có giá trị. Đặc biệt nội soi khớp và sinh thiết màng hoạt dịch dưới nội soi cho phép đánh giá trực tiếp tổn thương và sinh thiết màng hoạt dịch đúng vị trí tổn thương. Sinh thiết hạch gốc chi của khớp tổn thương đôi khi cũng có thề thấy tổn thương lao. Phản ứng Mantoux chỉ dương tính trong 90% số bệnh nhân. Xét nghiệm này hỗ trợ chẩn đoán, giúp định hướng các thăm dò khác để chẩn đoán. ELISA huyết thanh: cho phép xác định kháng thể kháng vi khuẩn lao trong huyết thanh bệnh nhân. Cần phát hiện bằng chứng nhiễm lao tại các cơ quan khác: chụp phổi, tìm BK trong đờm, trong dịch rửa phế quản, hạch đồ hoặc sinh thiết hạch...). AFB đờm dương tính trong trường hợp lao phổi phối hợp. Chẩn đoán phân biệtChẩn đoán phân biệt lao khớp gối với các viêm khớp do nguyên nhân khác, đặc biệt viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ. Viêm khớp gối do vi khuẩn sinh mủ Viêm một khớp, có hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính rõ (sốt cao, rét run...), thường có đường vào (mụn nhọt ngoài da; tiêm, chọc, châm cứu tại khớp... Hình ảnh Xquang và xét nghiệm máu: biểu hiện tình trạng viêm khớp, cấy dịch hoặc cấy máu có thể phân lập được vi khuẩn gây bệnh. Nguyên nhân do tụ cầu thường gặp nhất. ĐIỀU TRỊĐiều trị bằng thuốc chống laoĐiều trị lao khớp gối cần kết hợp nhiều kháng sinh và thời gian đủ dài để tránh kháng thuốc. Hiện nay, tỉ lệ kháng thuốc ngày càng cao, đặc biệt ờ các đối tượng nhiễm HIV. Liều thuốc chống laostreptomycin (S): 15mg/kg. lsoniazid (H): Rimiíon 5mg/kg/ngày. Riíampicin (R): Riíadine 10mg/kg/ngày. Pyrazynamid (Z): Pyrilene 15-30mg/kg/ngày. Ethambutol (E): Myambutol 20mg/kg/ngày. Thời gian điều trị thuốc chống laoThời gian điều trị kéo dài khoảng 9-12 tháng. Chọn phác đồ chống laoThường điều trị qua hai giai đoạn. Giai đoạn tấn công: phối hợp tối thiểu 3 loại thuốc chống lao như rimiíon, streptomycin, pyrazynamid, ethambutol, riíamicin, dùng hàng ngày trong 2-3 tháng để tiêu diệt BK, ngăn chặn lao phát triển. Giai đoạn duy trì: phối hợp 2-3 loại thuốc lao, tiếp tục dùng thuốc trong 4-12 tháng, mỗi tuần dùng 2-3 ngày, tiêu diệt nốt BK còn lại để tránh lao tái phát. Công thức điều trị lao mới: 2 HRZE/4HR. Tức là trong hai tháng đầu dùng 4 loại kháng sinh phối hợp: isoniazid (H), riíampicin (R), pyrazynamid (Z), ethambutol (E); 4 tháng sau dùng hai loại thuốc là isoniazid và riíampicin (R) hàng ngày. Với những bệnh nhân nghi ngờ hay đã biết là có kháng isoniazid thì có thề dùng công thức HRE trong giai đoạn duy trì. Công thức điều trị lại: chỉ định trong trường hợp điều trị lần đầu thất bại, bệnh tái phát hoặc điều trị lại các trường hợp tự bỏ điều trị. Công thức điều trị lại: 2SHRZE/1HRZE/5HR3E3. Tức là trong hai tháng đầu dùng 5 kháng sinh phối hợp, tháng thử ba dùng 4 loại thuốc, 5 tháng tiếp theo dùng 3 ngày mỗi tuần với 3 loại thuốc. Điều trị kết hợpCần bất động trong suốt thời gian tiến triển của bệnh nhưng không nên cố định hoàn toàn và không liên tục. Thời gian cố định thường kéo dài từ 2 -3 tháng, sau đó vận động tăng dần, tập thể dục để duy trì chức năng cột sống. Trường hợp tổn thương nhẹ, được chẩn đoán sớm thì chỉ cần nằm nhiều, tránh các vận động và mang vác nặng, không cần cố định bằng bột. Nâng cao thể trạng. Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Eííeralgan codein, morphin. Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1 - 3g/ngày. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp. Chú ý, thận trọng khi dùng các thuốc trên ờ bệnh nhân đang điều trị thuốc chống lao vì có thể phối hợp gây độc cho gan. Do đó cần theo dõi sát chức năng gan (men gan, tỉ lệ prothrombin, protein toàn phần, albumin...). Chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ), cần theo dõi sát chức năng gan thận khi dùng cho bệnh nhân đang điều trị thuốc chống lao: Diclofenac (Voltaren) viên 50mg X 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg X 1 viên/ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg X 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày X 2-4 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ờ người cao tuổi. Điều trị ngoại khoaChỉ định điều trị ngoại khoa.Tổn thương lao phá hủy đầu xương nhiều gây bán trật khớp hay trật khớp. Tổn thương xương lan toả. Các phương pháp phẫu thuậtGiải phóng ổ áp xe (nạo ổ áp xe, dẫn lưu ổ áp xe, nạo ổ khớp). Mờ rộng lỗ rò, đặt ống thông bơm thuốc kháng sinh. Phẫu thuật tạo hình khớp. PHÒNG BỆNHTránh lây nhiễm: cách li người bệnh, tránh lây nhiễm. Phát hiện sớm tình trạng nhiễm lao ở những người trong gia đình có bệnh nhân lao để có biện pháp điều trị và quản lí hợp lí, tránh lây lan ra cộng đồng. Đối với người đã bị lao: cần tuân thủ nguyên tắc điều trị lao nhằm tránh tái phát gây lao kháng thuốc. Phối hợp với chế độ ăn uống nhiều chất đạm, vitamin, các thuốc tăng cường sức khoẻ, nghỉ ngơi hợp lí. Cần thường xuyên kiểm tra tình trạng toàn thân, tổn thương tại chỗ, sự tiến triển của bệnh và các tai biến của thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢOLê Huy Chính (2000), “Trục khuẩn lao’\ Vi Sinh y học, Nhà xuất bản Y học, 2000, tr.208 - 212. Cush J.J., Kavanaugh A, stein C.M. (2005), “Tuberculous arthritis", Rheumatology Diagnosis and Therapeutic, 2nd Edition, Lippincott VVilliama & VVilkins - 2005: 382 - 384.
INH được uống một lần/ngày, có sự thâm nhập mô tốt (kể cả dịch não tuỷ), và có tính diệt khuẩn cao. Nó vẫn là loại thuốc có hiệu quả nhất và ít tốn kém nhất để điều trị lao. Thập kỷ của việc sử dụng không kiểm soát - thường là liệu pháp đơn trị - ở nhiều nước (đặc biệt ở Đông Á) đã làm tăng đáng kể tỷ lệ các chủng kháng thuốc. Ở Mỹ, khoảng 10% số chủng kháng INH.
Tác dụng ngoại ý của isoniazid bao gồm phát ban, sốt, và hiếm khi là thiếu máu và mất bạch cầu hạt. INH gây ra tình trạng tăng men aminotransferase không triệu chứng, tạm thời ở khoảng 20% bệnh nhân và viêm gan siêu vi (thường hồi phục) trong khoảng 1/1000. Viêm gan lâm sàng xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân > 35 tuổi, nghiện rượu, phụ nữ sau sinh và bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính. Không nên kiểm tra chức năng gan hàng tháng trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan. Bệnh nhân mệt mỏi không rõ nguyên nhân, chán ăn, buồn nôn, nôn hoặc vàng da có thể bị nhiễm độc gan; tạm ngừng điều trị và thực hiện các xét nghiệm chức năng gan. Những người có triệu chứng và tăng aminotransferase đáng kể (hoặc tăng không có triệu chứng > 5 lần bình thường) theo định nghĩa có độc tính trên gan và ngừng sử dụng INH.
Sau khi hồi phục từ các triệu chứng và tăng men aminotransferase nhẹ, bệnh nhân có thể được thử một cách an toàn với một nửa liều trong 2 đến 3 ngày. Nếu liều này được dung nạp (thường ở khoảng một nửa số bệnh nhân), có thể bắt đầu lại toàn bộ liều với sự theo dõi chặt chẽ để tái phát các triệu chứng và suy giảm chức năng gan. Nếu bệnh nhân đang dùng INH, RIF và PZA, tất cả các loại thuốc đều phải dừng lại, và thử với mỗi loại thuốc riêng biệt. INH hay PZA, chứ không phải RIF, là nguyên nhân gây độc gan nhiều hơn.
Bệnh thần kinh ngoại vi có thể là kết quả của pyridoxin do INH gây ra (vitamin B6), rất có thể ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú sữa mẹ, bệnh nhân suy dinh dưỡng, bệnh nhân đái tháo đường hoặc nhiễm HIV, người nghiện rượu, bệnh nhân ung thư hoặc chứng nôn và người cao tuổi. Liều hàng ngày của pyridoxine 25 đến 50 mg có thể ngăn ngừa biến chứng này, mặc dù pyridoxine thường không cần thiết ở trẻ em và người lớn trẻ khỏe mạnh.
INH trì hoãn chuyển hóa gan của phenytoin, cần giảm liều. Nó cũng có thể gây ra một phản ứng mạnh với disulfiram, một loại thuốc đôi khi được sử dụng cho nghiện rượu. INH là an toàn trong thai kỳ.
RIF, dùng đường uống, có hoạt tính diệt khuẩn, được hấp thu tốt, thấm sâu vào tế bào và dịch não tuỷ, và hoạt động nhanh. Nó cũng loại bỏ các sinh vật ngủ trong các đại thực bào hoặc các tổn thương có thể gây ra sự tái phát trễ. Do đó, RIF nên được sử dụng trong suốt quá trình điều trị.
Tác dụng ngoại ý của rifampin bao gồm vàng da tắc nghẽn (hiếm gặp), sốt, giảm tiểu cầu và suy thận. RIF có tỷ lệ hít độc gan thấp hơn INH. Tương tác thuốc phải được xem xét khi sử dụng RIF. Nó làm tăng tốc độ trao đổi chất chống đông máu, thuốc ngừa thai, corticosteroid, digitoxin, thuốc hạ đường huyết uống, methadone và nhiều loại thuốc khác. Sự tương tác của rifamycins và nhiều thuốc kháng vi rút đặc biệt phức tạp; kết hợp sử dụng đòi hỏi ý kiến chuyên gia. RIF là an toàn trong thai kỳ.
Các rifamycins mới hơn sau đây có sẵn cho các tình huống đặc biệt:
Pyrazinamide (PZA) là một loại thuốc diệt khuẩn đường uống. Khi được sử dụng trong thời gian 2 tháng điều trị ban đầu, nó rút ngắn thời gian trị liệu xuống còn 6 mo và ngăn cản sự phát triển của đề kháng với RIF.
Các tác dụng phụ chính của pyrazinamide là gây khó chịu về GI và viêm gan. Nó thường gây tăng axit uric máu, thường nhẹ và hiếm khi gây ra bệnh gút. PZA thường được sử dụng trong thai kỳ, nhưng sự an toàn của nó vẫn chưa được xác nhận.
Ethambutol (EMB) được cho uống và được dung nạp tốt nhất trong các thuốc hàng thứ nhất. Độc tính chính của nó là viêm thần kinh thị giác, thường gặp ở liều cao hơn (ví dụ 25 mg/kg) và ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân bị viêm thần kinh thị giác ban đầu ban đầu không có khả năng phân biệt màu xanh lá cây với màu xanh lá cây, tiếp theo là sự suy giảm thị lực. Bởi vì cả hai triệu chứng đều có thể hồi phục nếu phát hiện sớm, bệnh nhân cần phải có một xét nghiệm cơ bản về thị lực và nhìn màu sắc và cần được thẩm vấn hàng tháng về tầm nhìn của họ. Bệnh nhân dùng EMB> 2 tháng hoặc liều cao hơn những người được liệt kê trong bảng trên nên kiểm tra thị giác và kiểm tra thị lực hàng tháng. Cần thận trọng nếu giao tiếp bị giới hạn bởi các rào cản về ngôn ngữ và văn hoá. Vì những lý do tương tự, EMB thường tránh ở trẻ nhỏ, những người không thể đọc biểu đồ mắt nhưng có thể được sử dụng nếu cần thiết do kháng thuốc hoặc không dung nạp thuốc. Một loại thuốc khác được thay thế cho EMB nếu viêm dây thần kinh thị giác xảy ra. EMB có thể được sử dụng an toàn trong thai kỳ. Sự kháng thuốc đối với EMB ít phổ biến hơn so với các loại thuốc hàng thứ nhất khác. |
