PhuthoPortal - BHXH Việt Nam vừa có Công văn số 2568/BHXH-CSYT về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) theo giá dịch vụ y tế. BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố khẩn trương kiểm tra rà soát các chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ, xác định số tiền được thanh toán, số tiền không chấp nhận thanh toán để thực hiện thanh toán bổ sung các chi phí chưa được cơ quan BHXH thanh toán vào kỳ quyết toán của năm 2019.
 Người dân thanh toán chi phí KCB BHYT Tại công văn này, BHXH Việt Nam nêu rõ, thực hiện Nghị quyết số 30/NQ-CP ngày 11/5/2019 của Chính phủ tại phiên họp thường kỳ tháng 4/2019 về việc giải quyết khó khăn vướng mắc trong việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Tài chính và Thông tư số 37/2018/TT-BYT, ngày 17/6/2019 Bộ Y tế có Công văn số 3385/BYT-KH-TC về việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ y tế. BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố nghiên cứu, thực hiện theo hướng dẫn tại Công văn số 3385/BYT-KH-TC, trong đó lưu ý một số nội dung Theo báo cáo của BHXH các tỉnh, tổng chi phí cơ quan BHXH tạm thời chưa chấp nhận thanh toán với cơ sở KCB năm 2017 là hơn 2.206 tỷ đồng. Đồng thời, tại Thông báo số 860/TB-KTNN ngày 28/12/2018, Kiểm toán Nhà nước kiến nghị chưa chấp nhận thanh toán chi phí năm 2017 số tiền là trên 738 tỷ đồng. Đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở KCB kiểm tra, rà soát lại chi phí, trước khi thực hiện thanh toán có biên bản xác nhận số tiền chưa được cơ quan BHXH thanh toán, số tiền đã được cơ quan BHXH thanh toán, số tiền trùng lặp và số tiền ngày giường nằm ghép không thanh toán (nếu có). BHXH các tỉnh xác định các trường hợp người bệnh nằm ghép để thanh toán theo đúng quy định tại Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Việc xác định số ngày giường người bệnh nằm ghép căn cứ vào số người bệnh nằm điều trị nội trú trong ngày (bao gồm cả người bệnh BHYT và người bệnh dịch vụ) và số giường bệnh thực kê tại từng thời điểm tại mỗi khoa phòng điều trị, BHXH các tỉnh yêu cầu cơ sở KCB cung cấp và xác nhận trong biên bản số ngày giường của người bệnh dịch vụ làm căn cứ tính toán, xác định ngày giường nằm ghép của người bệnh BHYT. Chi phí liên quan đến định mức tính giá chưa thanh toán năm 2018 và thực hiện kiến nghị của Kiểm toán Nhà nước BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở KCB tổng hợp, rà soát ký biên bản xác nhận số tiền chưa thanh toán như sau: Số tiền liên quan đến định mức tính giá chưa thanh toán năm 2018 (bao gồm các chi phí: tiền khám, tiền giường, tiền dịch vụ kỹ thuật vượt định mức, tiền vật tư y tế, hóa chất cơ sở KCB không xuất ra sử dụng theo định mức tính giá tương tự). Số tiền chưa thanh toán theo hướng dẫn tại Công văn số 288/BHXH-CSYT ngày 25/01/2019 của BHXH Việt Nam về việc thực hiện kiến nghị của Kiểm toán Nhà nước (xác định cụ thể số tiền và theo từng năm) Số tiền liên quan đến định mức tính giá chưa thanh toán (năm 2017, 2018) theo hướng dẫn tại Công văn số 1088/BHXH-CSYT ngày 05/4/2019 của BHXH Việt Nam về việc chấn chỉnh công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT. (Đối với tiền giường nằm ghép, BHXH Việt Nam yêu cầu thực hiện xác định, thanh toán theo hướng dẫn tại Mục 1 của Công văn này). BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố khẩn trương kiểm tra rà soát các chi phí nêu trên, xác định số tiền được thanh toán, số tiền không chấp nhận thanh toán, đồng thời chịu trách nhiệm về tính chính xác của số liệu, thực hiện thanh toán bổ sung các chi phí chưa được cơ quan BHXH thanh toán vào kỳ quyết toán của năm 2019. Về vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Tài chính và Bộ Y tế và Thông tư liên tịch số 15/2018/TT-LT của Bộ Y tế, tại Nghị quyết số 30/NQ-CP ngày 11/5/2019 của Chính phủ tại phiên họp thường kỳ tháng 4/2019 nêu rõ, Chính phủ thống nhất với đề nghị của Bộ Y tế.
Ngày 31/12/2019, Bộ Y tế ban hành Công văn 7691/BYT-BH về hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019. Mời các bạn cùng tham khảo và tải Công văn tại đây. Nội dung Công văn 7691/BYT-BH
Bộ Y tế nhận được Công văn số 5367/BHXH-CSYT ngày 21/12/2018, Công văn số 383/BHXH-CSYT ngày 01/02/2019 và Công văn số 2797/BHXH-CSYT ngày 01/8/2019 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam và ý kiến của một số địa phương, đơn vị đề nghị hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2019 theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (gọi tắt là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP). Sau khi có ý kiến góp ý của Bộ Tài chính tại Công văn số 9741/BTC-HCSN ngày 20/8/2019, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại công văn số 4176/BHXH-CSYT ngày 07/11/2019 về việc tham gia ý kiến dự thảo công văn hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện như sau: 1. Về tạm ứng, thanh toán, quyết toán hằng quý Việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT được thực hiện hằng quý theo đúng quy định về tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT quy định tại khoản 1, các điểm a, b và c khoản 2 Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế[1] và các văn bản hướng dẫn thi hành luật. 2. Về xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019 Tổng mức thanh toán (T) của năm 2019 được xác định theo công thức quy định tại Khoản 4, Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP như sau: T = [Tn-1 x k] thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k]VTYT + [Tn-1] máu, chế phẩm máu + [Tn-1] dịch vụ KCB + Cn 2.1. Xác định hệ số điều chỉnh: Hệ số điều chỉnh (k) do biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở KCB dùng để xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019 tạm thời áp dụng k = 1. Căn cứ chỉ số giá của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế do Tổng cục Thống kê công bố, Bộ Y tế sẽ thông báo chính thức hệ số k sau khi thống nhất với Bộ Tài chính. 2.2. Xác định chi phí KCB BHYT năm trước liền kề và chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm: a) Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018 đủ 12 tháng và tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019: – T2018 là chi phí KCB BHYT năm 2018 tại cơ sở KCB đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán, kể cả chi phí được quyết toán bổ sung vào năm 2019. – C2019 là chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của năm 2019 so với năm 2018 được xác định theo 09 nhóm nguyên nhân đã được quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, trong đó: + Đối với dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu, chế phẩm máu mới, chi phí để tính C2019 được xác định như sau: Các yếu tố mới sử dụng, mới áp dụng mà không phải là thay thế yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh được tính là toàn bộ chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT; Các yếu tố mới sử dụng, mới áp dụng hoặc cải tiến quy trình để thay thế các yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm chỉ tính phần chi phí chênh lệch giữa việc sử dụng, áp dụng yếu tố mới so với việc sử dụng, áp dụng yếu tố cũ hoặc cải tiến quy trình trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT. + Đối với điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật, chi phí để tính C2019 được xác định như sau: Yếu tố mới phát sinh mà không phải là thay thế yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh được tính là toàn bộ chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT; Yếu tố mới phát sinh thay thế yếu tố đang thực hiện thì chi phí phát sinh chỉ được tính phần chênh giữa việc áp dụng yếu tố mới so với việc áp dụng yếu tố cũ; yếu tố không tiếp tục sử dụng thì giảm trừ toàn bộ chi phí của yếu tố đó được quỹ BHYT thanh toán năm trước. + Đối với chi phí do thay đổi số lượt KCB: CKCB2019 bằng (=) chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT năm 2018 nhân (x) số lượt KCB BHYT chênh lệch giữa năm 2019 so với năm 2018. C KCB2019, chi phí trung bình 1 lượt KCB năm 2018 và số lượt KCB chênh lệch được tính riêng cho KCB nội trú, KCB ngoại trú và theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn cơ sở KCB đối với người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác. b) Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018 không đủ 12 tháng và tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT trong năm 2019: – T2018 là chi phí KCB BHYT năm 2018 tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2018, kể cả chi phí được quyết toán bổ sung vào năm 2019. Ví dụ: Hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu lực từ ngày 01/5/2018 đến hết ngày 31/12/2018 thì: T2018 được tính từ ngày 01/5/2018 đến hết ngày 31/12/2018. – C2019 bao gồm hai phần: C2019 = C2019 (1) + C2019 (2) + C2019 (1) là toàn bộ chi phí KCB phát sinh tăng trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT trong năm 2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán trong thời gian tương ứng với thời gian hợp đồng KCB BHYT năm 2018 chưa có hiệu lực; + C2019 (2) là chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong thời gian tương ứng với thời gian hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2019 (cách tính chi phí phát sinh tăng hoặc giảm theo hướng dẫn tại tiết a điểm 2.2 khoản 2 nêu trên). Ví dụ: Hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu lực từ ngày 01/5/2018 đến hết ngày 31/12/2018 thì: C2019 bao gồm toàn bộ chi phí KCB phát sinh tăng C2019(1) trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT trong thời gian từ ngày 01/01/2019 đến hết ngày 30/4/2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán cộng (+) với chi phí phát sinh tăng hoặc giảm C2019(2) từ ngày 01/5/2019 đến hết ngày 31/12/2019. c) Đối với cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018, có ký hợp đồng KCB BHYT từ năm 2019: – T2018 = 0. – C2019 là toàn bộ chi phí phát sinh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT tính từ ngày hợp đồng có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán. * Lưu ý: Không tính trùng các yếu tố đưa vào tính Cn giữa các nhóm nguyên nhân. 3. Chi phí vận chuyển: Thanh toán theo quy định tại Điều 26 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. 4. Xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm ngoài Cn: Trường hợp chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm do các nguyên nhân ngoài 09 nhóm nguyên nhân được nêu trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cơ sở KCB tổng hợp riêng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để tổng hợp gửi Bộ Y tế, Bộ Tài chính. 5. Cách xác định Cn và chi phí phát sinh tăng hoặc giảm ngoài Cn (phụ lục đính kèm công văn này). Trên đây là hướng dẫn của Bộ Y tế đối với việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán hằng quý theo quy định của Luật BHYT và tính tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019 theo quy tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Sở Y tế các tỉnh/thành phố, Y tế các bộ ngành, các cơ sở KCB tổ chức thực hiện.
…………. Ngày 01/01/2020, Chính phủ ban hành Nghị định 03/2020/NĐ-CP sửa đổi Điều 68 Nghị định 36/2016/NĐ-CP. Nghị định quy định về quản lý trang thiết bị y tế đã được sửa đổi tại Nghị định 169/2018/NĐ-CP sửa đổi Nghị định 36/2016/NĐ-CP về quản lý trang thiết bị y tế. Mời […] |
