So sánh hồi sức tim phổi cơ bản và hồi sức tim phổi nâng cao

Tỉ lệ bệnh nhân COVID-19 phải nhập viện khoảng 12% đến 19%, với tỉ lệ nặng khoảng 3% đến 6%. Tỷ lệ bệnh nhân COVID-19 ngừng tuần hoàn ngày càng tăng, nhân viên y tế có nguy cơ mắc bệnh cao nhất, do thiếu thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) và do: Thứ nhất, các qui trình trong thực hiện hồi sinh tim phổi là các thủ thuật tạo khí dung bao gồm ép tim, thông khí áp suất dương và thiết lập đường thở nâng cao. Trong các quy trình đó, các phần tử chứa vi rút có thể lơ lửng trong không khí với chu kỳ bán rã 1 giờ và có thể lây nhiễm cho những người xung quanh. Thứ hai, trong quá trình hồi sinh tim phổi đòi hỏi nhiều nhân viên y tế làm việc gần nhau và tiếp xúc gần bệnh nhân. Cuối cùng, đây là những trường hợp cấp cứu khẩn cấp cần tiến hành ngay lập tức nên khó đảm bảo được công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

Khuyến cáo này áp dụng cho hồi sinh tim phổi ở người lớn và trẻ em bị nghi ngờ hoặc được xác nhận nhiễm COVID-19. Khuyến cáo này dựa trên ý kiến ​​chuyên gia và cần được điều chỉnh thực tế trên từng địa phương trên cơ sở gánh nặng dịch bệnh hiện tại và nguồn nhân lực, trang thiết bị sẵn có.

1. Các nguyên tắc chung để hồi sinh tim phổi ở bệnh nhân nghi ngời hoặc xác định nhiễm COVID-19.

1.1. Giảm phơi nhiễm với COVID-19

Cơ sở lý luận

Điều cần thiết là phải bảo vệ nhân viên y tế và đồng nghiệp khỏi những phơi nhiễm không cần thiết. Nhân viên y tế bị lây nhiễm COVID-19 thì sẽ làm giảm thêm nguồn nhân lực quan trọng vốn đã thiếu vì chống dịch bệnh và có thể thiếu nhiều hơn nếu các nhân viên này bị lây nhiễm.

Chiến lược

1. Trước khi vào hiện trường, tất cả những người cứu hộ phải sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE) để đề phòng lây nhiễm qua giọt bắn và qua không khí.

2. Giới hạn nhân viên trong phòng hoặc hiện trường, chỉ những người cần thiết cho việc cấp cứu bệnh nhân.

3. Xem xét sử dụng máy ép tim tự động thay thế ép tim bằng tay để giảm số nhân viên y tế cần thiết cho cấp cứu hồi sinh tim phổi ở người lớn và thanh thiếu niên.

4. Thông báo rõ ràng tình trạng COVID-19 cho bất kỳ nhân viên y tế nào mới trước khi họ đến hiện trường hoặc khi tiếp nhận bệnh nhân từ cơ sở khác.

1.2. Ưu tiên các chiến lược oxy hóa và thở máy tạo khí dung thấp hơn

Cơ sở lý luận

Mặc dù thủ thuật đặt nội khí quản có nguy cơ cao tạo khí dung, nhưng nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản bằng ống nội khí quản có bóng chèn và được kết nối với máy thở có bộ lọc không khí hiệu quả cao (HEPA) ở đường dẫn khí thở ra và sử dụng dây hút đờm kín, từ đó tạo một hệ thống thông khí kín nên nguy cơ tạo khí dung thấp hơn bất kỳ hình thức thông khí áp suất dương nào khác.

Chiến lược

5. Gắn bộ lọc HEPA nếu có một cách chắc chắn vào đường dẫn khí thở ra của bóng bóp hoặc máy thở trước khi tiến hành thông khí.

6. Sau khi đánh giá nhịp tim và khử rung với loạn nhịp loạn nhịp thất, nên tiến hành đặt nội khí quản sớm nhất có thể. Nối ống nội khí quản với máy thở có bộ lọc HEPA nếu có.

7. Giảm thiểu khả năng đặt nội khí quản thất bại bằng cách sau:

a. Ưu tiên người có kinh nghiệm nhất và chọn phương pháp có khả năng tốt nhất đặt nội khí quản thành công.

b. Tạm dừng ép ngực để đặt nội khí quản

8. Nên sử dụng đèn đặt nội khí quản có gắn camera nếu có, giúp đặt ống nội khí quản dễ dàng hơn và giảm tạo khí dung.

9. Trước khi đặt nội khí quản, sử dụng bóng bóp đối với người lớn (hoặc ống chữ T ở trẻ sơ sinh) có gắn bộ lọc HEPA, cân nhắc bóp bóng với mask không thở lại qua khẩu trang phẫu thuật.

10. Nếu việc đặt nội khí quản bị trì hoãn, hãy cân nhắc đặt mask thanh quản hoặc bóp bóng qua mask với bộ lọc HEPA.

11. Khi đã thiết lập được hệ thống thông khí kín, cần phải hạn chế mở hệ thống này để giảm quá trình tạo khí dung.

1.3. Cân nhắc quyết định tiến hành và tiếp tục hồi sinh tim phổi

Cơ sở lý luận

CPR là một nỗ lực cường độ cao của nhóm cấp cứu hồi sinh nhằm đem lại sự sống cho bệnh nhân, tỷ lệ tử vong đối với những bệnh nhân COVID-19 nặng tăng cao hơn theo tuổi và bệnh lý nền, đặc biệt là bệnh lý tim mạch. Do đó cần xem xét tuổi, bệnh lý nền, tình trạng nặng của bệnh để cân nhắc khả năng thành công của hồi sinh tim phổi trước nguy cơ phơi nhiễm với đội cứu hộ.

Chiến lược

12. Điều chỉnh các mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân COVID- 19 để đáp ứng nhu cầu cần thiết phải tăng mức độ chăm sóc tích cực.

13. Các cơ quan y tế và hệ thống cấp cứu (EMS) nên đưa ra các chính sách để hướng dẫn các nhân viên y tế tuyến đầu xác định sự phù hợp khi bắt đầu và chấm dứt CPR cho bệnh nhân COVID-19, xem xét các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân để ước tính khả năng sống còn. Trong quá trình thảo luận về các mục tiêu chăm sóc, nên giải thích cho bệnh nhân (hoặc người được ủy quyền) về nguy cơ và khả năng điều trị.

14. Chưa có đủ dữ liệu để khuyến cáo sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) cho bệnh nhân COVID-19 bị ngừng tuần hoàn.

2. Các tình huống đặc biệt

2.1. Người cứu hộ không chuyên

Người chứng kiến trực tiếp tiến hành CPR đã được chứng minh là giúp cải thiện khả năng sống sót do ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện, hiệu quả này sẽ giảm đi mỗi phút nếu trì hoãn CPR và sốc điện. Người cứu hộ trong cộng đồng thường không được trang bị PPE đầy đủ và do đó có thể tăng nguy cơ lây nhiễm COVID-19 trong quá trình CPR so với nhân viên y tế được trang bị đầy đủ PPE. Tuy nhiên, khi ngừng tim tại nhà (theo một báo cáo gần đây, trước khi có khuyến cáo giãn cách xã hội ngừng tim tại nhà chiếm tỉ lệ khoảng 70% tổng số ngừng tim ngoài bệnh viện) thì người cứu hộ không chuyên có khả năng đã bị nhiễm COVID-19.

2.2. Ép tim

Đối với người lớn: Nếu người cứu hộ là thành viên trong gia đình của nạn nhân sẵn sàng và có thể tiến hành CPR thì tối thiểu nên thực hiện ép tim bằng tay sau khi ghi nhận trường hợp ngừng tim. Đeo khẩu trang y tế hoặc khẩu trang vải che kín miệng và mũi của người cứu hộ và / hoặc bệnh nhân có thể giảm nguy cơ lây nhiễm cho người cứu hộ không phải thành viên trong gia đình bệnh nhân.

Đối với trẻ em: nếu những người cứu hộ sẵn sàng và có thể nên thực hiện ép tim và xem xét thổi ngạt đường miệng, do tỷ lệ ngừng hô hấp ở trẻ em cao hơn, đặc biệt nếu họ là thành viên trong nhà đã tiếp xúc với bệnh nhân ở nhà. Đeo khẩu trang y tế hoặc khẩu trang vải che kín miệng và mũi của người cứu hộ và / hoặc bệnh nhân có thể giảm nguy cơ lây nhiễm cho người cứu hộ không phải thành viên trong gia đình bệnh nhân.

2.3. Khử rung tim trong cộng đồng

Bởi vì khử rung tim không được cho là một thủ thuật tạo khí dung, do đó những người cứu hộ nên sử dụng máy khử rung tim tự động ngoài lồng ngực (AED) nếu có để đánh giá và điều trị bệnh nhân ngừng tim ngoại viện.

2.4. Vận chuyển

Các thành viên gia đình và những người tiếp xúc gần với bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận có COVID-19 không nên đi trên phương tiện vận chuyển bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân không có tuần hoàn tự phát trở lại sau những nỗ lực hồi sinh tim phổi thích hợp, cân nhắc không chuyển đến bệnh viện vì khả năng sống sót của bệnh nhân thấp, ngược lại có nguy cơ gia tăng lây nhiễm cho nhân viên trước và trong bệnh viện.

2.5. Ngừng tuần hoàn tại bệnh viện

Trước ngừng tuần hoàn

Điều chỉnh mức độ chăm sóc tích cực và mục tiêu chăm sóc cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19 khi đến bệnh viện và khi có bất cứ thay đổi tình trạng lâm sàng đáng kể.

Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu và triệu chứng nặng dần của bệnh nhân để hạn chế nhu cầu đặt nội khí quản khẩn cấp vì có nguy cơ cao hơn cho bệnh nhân và nhân viên y tế.

Nếu bệnh nhân có nguy cơ ngừng tuần hoàn, cân nhắc chủ động chuyển bệnh nhân đến phòng áp lực âm tính nếu có, để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm với nhân viên y tế trong quá trình hồi sức.

Đóng cửa khi có thể để ngăn ngừa lây nhiễm đường không khí ở các phòng liền kề nhau.

Đặt nội khí quản tại thời điểm ngừng tim

Cân nhắc cho bệnh nhân thở máy với bộ lọc HEPA để duy trì đường thở kín và giảm tạo khí dung.

Điều chỉnh cài đặt máy thở để cho phép thông khí không đồng bộ (thời gian ép ngực với thông khí ở trẻ sơ sinh). Có thể tiến hành cài đặt như sau:

- Tăng FiO2 lên 1,0.

- Sử dụng thông khí cơ học kiểm soát áp lực hoặc thể tích và giới hạn áp lực hoặc thể tích khí lưu thông đủ để đẩy lồng ngực nở ( mục tiêu: 4-6 mL / kg cân nặng lý tưởng, hoặc 6mL / kg đối với người lớn).

- Tắt kích hoạt để ngăn máy thở tự động kích hoạt khi ép ngực và có thể ngăn ngừa hiện tượng tăng thông khí và bẫy khí.

- Điều chỉnh nhịp thở thành 10 nhịp thở / phút đối với người lớn và trẻ em và 30 nhịp thở / phút đối với trẻ sơ sinh.

- Đánh giá sự cần thiết phải điều chỉnh mức áp lực dương cuối thở ra (PEEP) để cân bằng thể tích phổi và hồi lưu tĩnh mạch.

- Điều chỉnh báo động để cung cấp nhịp thở đầy đủ không đồng bộ với ép ngực.

- Đảm bảo cố định chắc ống nội khí quản / mở khí quản và đảm bảo hệ thống đường thở kín, tránh tuột ống nội khí quản.

Nếu đạt được tuần hoàn tự nhiên trở lại, hãy cài đặt máy thở phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

2.6. Thông khí nằm sấp tại thời điểm ngừng tuần hoàn

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận COVID- 19 đang ở tư thế nằm sấp mà không có đường thở nâng cao, cố gắng chuyển tư thế nằm ngửa để tiếp tục hồi sinh tim phổi.

Mặc dù hiệu quả của hô hấp nhân tạo ở tư thế nằm sấp chưa hoàn toàn được biết rõ, đối với những bệnh nhân nằm sấp với một đường thở nâng cao, có thể hợp lý để tránh chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa, trừ khi làm như vậy mà không có nguy cơ mở hệ thống thông khí kín và tạo khí dung. Nếu không thể chuyển bệnh nhân về tư thế nằm ngửa một cách an toàn, hãy đặt miếng đệm khử rung tim ở vị trí trước - sau lồng ngực và tiến hành CPR trong khi bệnh nhân vẫn nằm sấp với tay ở vị trí chuẩn trên thân đốt sống T7 đến T10

2.7. Bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn

Tham khảo các thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn tại cơ sở liên quan đến vận chuyển sau khi hồi sức.

3. Kết luận

Tỷ lệ bệnh nhân COVID-19 ngừng tuần hoàn ngày càng tăng do tỷ lệ nhiễm bệnh tăng theo cấp số nhân. Nhân viên y tế có nguy cơ mắc bệnh cao nhất. Để đảm bảo những bệnh nhân có hoặc không mắc COVID-19 bị ngừng tuần hoàn có cơ hội sống sót cao nhất có thể mà không ảnh hưởng đến sự an toàn của những người cứu hộ, thì người cứu hộ cần phải áp dụng linh hoạt các hướng dẫn theo khuyến cáo và cần điều chỉnh dựa vào thực tế của từng địa phương trên cơ sở gánh nặng dịch bệnh và nguồn nhân lực, trang thiết bị sẵn có.

Các từ viết tắt:

AED: automated external defibrillator Sốc điệm tự động; ALS, advanced life support: Cấp cứu hồi sinh nâng cao; Asystole: vô tâm thu; CPR: cardiopulmonary resuscitation - Hồi sinh tim phổi; PEA: pulseless electric activity Hoạt động điện vô mạch; PPE: personal protective equipment Trang bị bảo vệ cá nhân; IV/ IO: intravenous /Intraosseous Đường truyền tĩnh mạch/ tủy xương, pVT: pulseless ventricular tachycardia: Nhịp nhanh thất vô mạch; VF: ventricular fibrillation- rung thất; ROSC: return of spontaneous circulation Thiết lập được tuần hoàn tự nhiên.

Tài liệu tham khảo

Danna P.E., Alexis A.T and et al, Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19 From the Emergency, Circulation. 2020; 141: e933e943. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

TS. Lê Xuân Dương Khoa Cấp cứu BV TWQĐ 108