Viêm gan B là một nguyên nhân phổ biến gây viêm gan mạn tính. Bệnh nhân có thể không triệu chứng hoặc biểu hiện không đặc hiệu như mệt mỏi và khó chịu. Nếu không điều trị, bệnh thường tiến triển thành xơ gan; nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan cũng tăng lên. Thuốc kháng vi-rút có thể có tác dụng, nhưng ghép gan cũng có thể cần thiết. Viêm gan kéo dài > 6 tháng thường được chẩn đoán là viêm gan mạn tính, mặc dù mốc thời gian này là không bắt buộc.
Triệu chứng và Dấu hiệuCác triệu chứng của bệnh viêm gan B mạn tính phụ thuộc vào mức độ tổn thương gan. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em, không có triệu chứng. Tuy nhiên bệnh nhân thường cảm thấy cơ thể khó chịu, chán ăn, và mệt mỏi, đôi khi có sốt nhẹ và khó chịu vùng bụng trên không đặc hiệu. Vàng da thường không xuất hiện. Thông thường, những phát hiện đầu tiên là Một số bệnh nhân bị viêm gan mạn tính có biểu hiện của ứ mật (ví dụ như vàng da, ngứa, phân bạc màu, phân mỡ).
Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả xét nghiệm kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) và kháng thể IgG với nhân viêm gan
B (IgG anti-HBc) dương tính, kháng thể IgM anti-HBc-Ag (xem bảng Huyết thanh học viêm gan
B Huyết thanh học của Viêm gan B *
 Nếu đã chẩn đoán xác định viêm gan B mạn tính thì xét nghiệm kháng nguyên e của viêm gan B (HBeAg) và kháng thể kháng kháng nguyên e của viêm gan B (anti-HBe) cần được chỉ định để đánh giá tiên lượng và định hướng điều trị kháng vi-rút. Nếu xét nghiệm huyết thanh học xác định nhiễm HBV mức độ nặng thì cần đo kháng thể kháng vi-rút viêm gan D (anti-HDV). Xét nghiệm định lượng HBV-DNA cũng được sử dụng trước và trong quá trình điều trị để đánh giá đáp ứng của bệnh. Sinh thiết thường được chỉ định để đánh giá mức độ tổn thương gan và loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh gan. Sinh thiết gan có ý nghĩa nhất trong những trường hợp không phù hợp với các phác đồ điều trị cụ thể (xem thêm hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ Chẩn đoán và quản lý bệnh viêm gan tự miễn.). Xét nghiệm chức năng gan là cần thiết nếu chưa được chỉ định trước đây; các xét nghiệm bao gồm ALT, AST, phosphatase kiềm, và bilirubin. Các xét nghiệm khác nên được thực hiện để đánh giá chức năng gan; chúng bao gồm albumin huyết thanh, số lượng tiểu cầu, và thời gian prothrombin/tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (PT/INR). Nếu các triệu chứng hoặc dấu hiệu của cryoglobulin huyết trong viêm gan mạn tính, nên đo nồng độ cryoglobulin và yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor); nếu yếu tố dạng thấp cao và bổ thể thấp cần nghĩ đến cryoglobulin huyết.
Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút được chỉ định cho bệnh nhân viêm gan B mạn tính và một hoặc nhiều trong các thuốc sau:
Ngừng điều trị sớm có thể dẫn đến bệnh tái phát trở lại, đợt tái phát này có thể ở mức độ nặng. Tuy nhiên, điều trị có thể bị dừng lại trong một số trường hợp sau:
Nhiều loại thuốc kháng vi-rút có hoạt tính chống lại viêm gan B, nhưng hiện tại chỉ có bốn loại được khuyến cáo: entecavir, tenofovir disoproxil fumarate, tenofovir alafenamide, và pegylated interferon-alfa, Và chưa được sử dụng. dài hơn được đề nghị như là điều trị đầu tay vì tăng nguy cơ tác dụng phụ và phát triển kháng thuốc. Điều trị ưu tiên thường bằng:
Các thuốc kháng vi-rút đường uống có ít tác dụng phụ và có thể được dùng cho những bệnh nhân mắc bệnh gan mất bù. Nhiễm toan lactic là một tác dụng phụ tiềm ẩn, và nồng độ axit lactic nên được kiểm tra nếu có liên quan đến lâm sàng. Đa trị liệu chưa chứng minh được kết quả điều trị tốt hơn so với đơn trị liệu, nhưng các nghiên cứu đang tiếp tục đánh giá tác dụng của hai phương pháp này so với nhau. Bệnh nhân cần được xét nghiệm HIV trước khi bắt đầu điều trị. Nếu không phát hiện được HBsAg và sự chuyển đổi trong huyết thanh xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính thì những bệnh nhân này có thể ngừng thuốc kháng vi-rút. Hầu hết bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg âm tính đều cần dùng thuốc kháng vi-rút suốt đời để duy trì ức chế vi-rút; bản thân bệnh nhân đã hình thành được kháng thể kháng HBeAg, và do đó tiêu chí duy nhất để ngừng điều trị HBV là không còn phát hiện được HBsAg. Entecavir có khả năng kháng vi-rút cao, và tình trạng kháng thuốc ít xảy ra; đây được coi là thuốc điều trị đầu tay của nhiễm HBV. Entecavir có hiệu quả với các dòng kháng adefovir. Liều 0,5 mg đường uống một lần/ngày; tuy nhiên, những bệnh nhân trước đó đã dùng chất đồng đẳng nucleoside nên dùng liều 1 mg đường uống một lần/ngày. Cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận. Các tác dụng có hại gây nguy hiểm cho bệnh nhân thường không phổ biến, mặc dù an toàn thai kỳ vẫn chưa được xác định. Tenofovir đã thay thế adefovir (một chất đồng đẳng nucleotide cũ) với vai trò thuốc điều trị đầu tay. Tenofovir là thuốc kháng vi-rút đường uống mạnh nhất của viêm gan B; sự đề kháng của thuốc ở mức tối thiểu. Thuốc có ít tác dụng phụ. Có hai dạng chính tenofovir:
Liều dùng TDF là 300 mg đường uống một lần/ngày; có thể phải giảm tần suất sử dụng thuốc nếu độ thanh thải creatinine giảm. Các tác dụng phụ tiềm ẩn bao gồm bệnh thận, hội chứng Fanconi và nhuyễn xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ suy thận, cần kiểm tra độ thanh thải creatinin, phosphat huyết thanh, và glucose nước tiểu hàng năm. Các xét nghiệm về mật độ xương ở thời điểm ban đầu và trong quá trình điều trị nên được xem xét nếu bệnh nhân có tiền sử gãy xương hoặc nguy cơ mắc bệnh loãng xương. Liều dùng TAF là 25mg đường uống một lần/ngày; cần chỉnh liều nếu độ thanh thải creatinine giảm. TDF và TAF tương tự nhau về hiệu quả, nhưng TAF an toàn hơn ở bệnh nhân khi có độc tính với thận hoặc mật độ xương. Creatinine huyết thanh và phốt pho, độ thanh thải creatinin, và glucose và protein nước tiểu nên được kiểm tra trước khi bắt đầu và trong khi điều trị. Pegylated interferon-alpha có thể được sử dụng thay vì interferon-alpha. Liều pegylated interferon alfa thường dùng là 180 mcg đường tiêm một lần/tuần trong 48 tuần. Tác dụng có hại của thuốc tương tự như interferon-alpha nhưng có thể ít nghiêm trọng hơn. Hơn 40% bệnh nhân được điều trị bằng pegylated interferon alfa báo cáo sự mệt mỏi, sốt, đau cơ và đau đầu. Các tác dụng phụ tiềm ẩn khác bao gồm rối loạn cảm xúc, giảm tế bào chất và rối loạn tự miễn dịch. Chống chỉ định của pegylated interferon-alpha bao gồm:
Các xét nghiệm sau đây nên được sử dụng để theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng pegylated interferon alfa:
Liệu pháp kháng vi-rút (adefovir, lamivudine, telbivudine, interferon alfa) có thể được xem xét nếu không có thuốc trên. Adefovir là một nucleotide tương tự. Liều dùng là 10 mg uống một lần mỗi ngày. Đây không phải là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu vì suy thận và toan lactic là những nguy cơ. Lamivudine (một chất đồng đẳng nucleoside) không còn được coi là điều trị đầu tay của nhiễm HBV vì nguy cơ kháng thuốc cao hơn và hiệu quả thấp hơn các thuốc kháng vi-rút mới. Liều 100 mg đường uống một lần/ngày; thuốc có ít tác dụng phụ hơn. Telbivudine là một chất đồng đẳng mới của nucleoside có hiệu quả và hiệu lực của thuốc cao hơn lamivudine nhưng cũng có tỷ lệ kháng thuốc cao; thuốc không được coi là điều trị đầu tay. Liều dùng 600 mg đường uống một lần/ngày. Interferon alfa có thể được sử dụng nhưng không còn được coi là điều trị đầu tay và thường được thay thế bằng pegylated interferon alfa.
|
